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最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(三)》


1322 人阅读  日期:2015-11-27 17:31:04  作者/来源:法院报


(2015年9月21日最高人民法院审判委员会第1661次会议通过)

法释〔2015〕21号

中华人民共和国最高人民法院公告

《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(三)》已于2015年9月21日由最高人民法院审判委员会第1661次会议通过,现予公布,自2015年12月1日起施行。

最高人民法院

2015年11月25日

为正确审理保险合同纠纷案件,切实维护当事人的合法权益,根据《中华人民共和国保险法》《中华人民共和国合同法》《中华人民共和国民事诉讼法》等法律规定,结合审判实践,就保险法中关于保险合同章人身保险部分有关法律适用问题解释如下:

第一条 当事人订立以死亡为给付保险金条件的合同,根据保险法第三十四条的规定,“被保险人同意并认可保险金额”可以采取书面形式、口头形式或者其他形式;可以在合同订立时作出,也可以在合同订立后追认。

有下列情形之一的,应认定为被保险人同意投保人为其订立保险合同并认可保险金额:

(一)被保险人明知他人代其签名同意而未表示异议的;

(二)被保险人同意投保人指定的受益人的;

(三)有证据足以认定被保险人同意投保人为其投保的其他情形。

第二条 被保险人以书面形式通知保险人和投保人撤销其依据保险法第三十四条第一款规定所作出的同意意思表示的,可认定为保险合同解除。

第三条 人民法院审理人身保险合同纠纷案件时,应主动审查投保人订立保险合同时是否具有保险利益,以及以死亡为给付保险金条件的合同是否经过被保险人同意并认可保险金额。

第四条 保险合同订立后,因投保人丧失对被保险人的保险利益,当事人主张保险合同无效的,人民法院不予支持。

第五条 保险合同订立时,被保险人根据保险人的要求在指定医疗服务机构进行体检,当事人主张投保人如实告知义务免除的,人民法院不予支持。

保险人知道被保险人的体检结果,仍以投保人未就相关情况履行如实告知义务为由要求解除合同的,人民法院不予支持。

第六条 未成年人父母之外的其他履行监护职责的人为未成年人订立以死亡为给付保险金条件的合同,当事人主张参照保险法第三十三条第二款、第三十四条第三款的规定认定该合同有效的,人民法院不予支持,但经未成年人父母同意的除外。

第七条 当事人以被保险人、受益人或者他人已经代为支付保险费为由,主张投保人对应的交费义务已经履行的,人民法院应予支持。

第八条 保险合同效力依照保险法第三十六条规定中止,投保人提出恢复效力申请并同意补交保险费的,除被保险人的危险程度在中止期间显著增加外,保险人拒绝恢复效力的,人民法院不予支持。

保险人在收到恢复效力申请后,三十日内未明确拒绝的,应认定为同意恢复效力。

保险合同自投保人补交保险费之日恢复效力。保险人要求投保人补交相应利息的,人民法院应予支持。

第九条 投保人指定受益人未经被保险人同意的,人民法院应认定指定行为无效。

当事人对保险合同约定的受益人存在争议,除投保人、被保险人在保险合同之外另有约定外,按照以下情形分别处理:

(一)受益人约定为“法定”或者“法定继承人”的,以继承法规定的法定继承人为受益人;

(二)受益人仅约定为身份关系,投保人与被保险人为同一主体的,根据保险事故发生时与被保险人的身份关系确定受益人;投保人与被保险人为不同主体的,根据保险合同成立时与被保险人的身份关系确定受益人;

(三)受益人的约定包括姓名和身份关系,保险事故发生时身份关系发生变化的,认定为未指定受益人。

第十条 投保人或者被保险人变更受益人,当事人主张变更行为自变更意思表示发出时生效的,人民法院应予支持。

投保人或者被保险人变更受益人未通知保险人,保险人主张变更对其不发生效力的,人民法院应予支持。

投保人变更受益人未经被保险人同意的,人民法院应认定变更行为无效。

第十一条 投保人或者被保险人在保险事故发生后变更受益人,变更后的受益人请求保险人给付保险金的,人民法院不予支持。

第十二条 投保人或者被保险人指定数人为受益人,部分受益人在保险事故发生前死亡、放弃受益权或者依法丧失受益权的,该受益人应得的受益份额按照保险合同的约定处理;保险合同没有约定或者约定不明的,该受益人应得的受益份额按照以下情形分别处理:

(一)未约定受益顺序和受益份额的,由其他受益人平均享有;

(二)未约定受益顺序但约定受益份额的,由其他受益人按照相应比例享有;

(三)约定受益顺序但未约定受益份额的,由同顺序的其他受益人平均享有;同一顺序没有其他受益人的,由后一顺序的受益人平均享有;

(四)约定受益顺序和受益份额的,由同顺序的其他受益人按照相应比例享有;同一顺序没有其他受益人的,由后一顺序的受益人按照相应比例享有。

第十三条 保险事故发生后,受益人将与本次保险事故相对应的全部或者部分保险金请求权转让给第三人 ,当事人主张该转让行为有效的,人民法院应予支持,但根据合同性质、当事人约定或者法律规定不得转让的除外。

第十四条 保险金根据保险法第四十二条规定作为被保险人的遗产,被保险人的继承人要求保险人给付保险金,保险人以其已向持有保险单的被保险人的其他继承人给付保险金为由抗辩的,人民法院应予支持。

第十五条 受益人与被保险人存在继承关系,在同一事件中死亡且不能确定死亡先后顺序的,人民法院应根据保险法第四十二条第二款的规定推定受益人死亡在先,并按照保险法及本解释的相关规定确定保险金归属。

第十六条 保险合同解除时,投保人与被保险人、受益人为不同主体,被保险人或者受益人要求退还保险单的现金价值的,人民法院不予支持,但保险合同另有约定的除外。

投保人故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病,保险人依照保险法第四十三条规定退还保险单的现金价值的,其他权利人按照被保险人、被保险人继承人的顺序确定。

第十七条 投保人解除保险合同,当事人以其解除合同未经被保险人或者受益人同意为由主张解除行为无效的,人民法院不予支持,但被保险人或者受益人已向投保人支付相当于保险单现金价值的款项并通知保险人的除外。

第十八条 保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时,主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的,应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除,并按照扣减后的标准收取保险费。

第十九条 保险合同约定按照基本医疗保险的标准核定医疗费用,保险人以被保险人的医疗支出超出基本医疗保险范围为由拒绝给付保险金的,人民法院不予支持;保险人有证据证明被保险人支出的费用超过基本医疗保险同类医疗费用标准,要求对超出部分拒绝给付保险金的,人民法院应予支持。

第二十条 保险人以被保险人未在保险合同约定的医疗服务机构接受治疗为由拒绝给付保险金的,人民法院应予支持,但被保险人因情况紧急必须立即就医的除外。

第二十一条 保险人以被保险人自杀为由拒绝给付保险金的,由保险人承担举证责任。

受益人或者被保险人的继承人以被保险人自杀时无民事行为能力为由抗辩的,由其承担举证责任。

第二十二条 保险法第四十五条规定的“被保险人故意犯罪”的认定,应当以刑事侦查机关、检察机关和审判机关的生效法律文书或者其他结论性意见为依据。

第二十三条 保险人主张根据保险法第四十五条的规定不承担给付保险金责任的,应当证明被保险人的死亡、伤残结果与其实施的故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施的行为之间存在因果关系。

被保险人在羁押、服刑期间因意外或者疾病造成伤残或者死亡,保险人主张根据保险法第四十五条的规定不承担给付保险金责任的,人民法院不予支持。

第二十四条 投保人为被保险人订立以死亡为给付保险金条件的保险合同,被保险人被宣告死亡后,当事人要求保险人按照保险合同约定给付保险金的,人民法院应予支持。

被保险人被宣告死亡之日在保险责任期间之外,但有证据证明下落不明之日在保险责任期间之内,当事人要求保险人按照保险合同约定给付保险金的,人民法院应予支持。

第二十五条 被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定,当事人请求保险人给付保险金的,人民法院可以按照相应比例予以支持。

第二十六条 本解释自2015年12月1日起施行。本解释施行后尚未终审的保险合同纠纷案件,适用本解释;本解释施行前已经终审,当事人申请再审或者按照审判监督程序决定再审的案件,不适用本解释。

妥善审理保险合同纠纷 促进保险业健康发展

——最高人民法院民二庭负责人就保险法司法解释(三)答记者问

11月26日,最高人民法院召开新闻发布会,发布《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(三)》。该司法解释将于12月1日实施,旨在解决近年来出现的保险合同纠纷新问题,促进我国保险业健康发展。为更好的理解和适用解释,最高法院民二庭负责人接受了本报记者的采访。

问:《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(三)》将于12月1日施行,请您谈谈制定该司法解释的相关背景?

答:保险业是现代金融体系的重要支柱,我国保险业近年来发展迅速,在经济社会发展中发挥着越来越重要的作用。2011年,全国保险保费收入1.43万亿元,2012年上升至1.55万亿元,2013年上升至1.72万亿元,2014年上升至2.02万亿元。随着保险业的繁荣发展,保险纠纷案件数量呈连续增长态势。司法统计数据显示:2009年全国一审保险合同纠纷案件41752件,2010年59767件,2011年73206件,2013年76430件,2014年94957件,2015年前10个月的案件数为91555件。

《中华人民共和国保险法》自1995年颁布实施以来,虽经2002年第一次修订,但因受历史条件所限,实践中很多问题一直未得到很好解决。2009年保险法的修订,为维护金融秩序稳定,促进保险业健康发展,特别是保护投保人、被保险人利益方面发挥了积极的作用。但就保险合同部分而言,保险法的规定仍然比较原则,对一些问题的规定不够具体。同时,保险市场发展日新月异,保险行业内部结构和外部环境发生了较大变化,实践中出现了一些新情况、新问题。基于以上原因,保险合同纠纷案件的审理存在争议较多,裁判标准不够统一问题较为突出,个别案件审理结果甚至截然相反,影响了司法权威和法制统一,也不利于保险行业的健康发展。鉴于此,最高人民法院启动了保险法司法解释的起草工作。

问:本解释是对保险法保险合同章人身保险部分的解释,请问人身保险合同具有哪些不同于财产保险合同的特征?这对我们起草司法解释有什么影响?

答:人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险,包括人寿保险、健康保险、意外伤害保险等。人身保险合同的投保人通常是个人,存在保险合同存续期间较长、法律关系较为复杂等特征,保险市场创新活跃,道德风险防范、保险消费者保护、鼓励保险创新、明晰法律关系等需求更为突出。因此,我们在司法解释起草中,坚持以下指导原则:

一是注重防范道德风险。人身保险以人的寿命和身体为保险标的,道德风险的发生意味着被保险人的生命健康受到侵害。人身保险不适用损害填补原则,保险金额不受限制,相关利益主体更可能存在实施道德风险骗取保险金的意图,因此,防范道德风险在人身保险合同中的任务更加繁重。

二是注重保护保险消费者。保险合同的一方主体为专门经营风险的保险公司,另一方是普通投保人,双方在经济实力和专业知识存在明显不对等,因此,加强保险消费者保护,是各国保险合同立法的基本原则,我国保险法也不例外。保险消费者保护一直是历次保险法修订的基本理念,也是近些年保险监管部门的监管工作的重要内容。《解释三》也延续这一原则。

三是支持保险创新。随着保险市场的发展,人身保险产品不再局限于传统的人寿保险、医疗保险、意外伤害保险,而是发展出具有投资功能的万能险、分红险、投连险等保险产品。这些保险产品兼具保障与投资功能,且投资性内容所占比例逐步增大,市场上围绕这些保险产品发展出了新的交易模式。对于这些新类型保险产品及其交易模式,因相关法律规则不明确,实践中存在不少争议,亟需规范。《解释三》一方面确立规则,为新型保险产品的发展创造条件,另一方面适当留白,为新型保险产品的不断创新留下空间。

四是厘清保险合同法律关系。人身保险合同的主体,除保险人与投保人外,还有被保险人和受益人,理论界与实务界对被保险人与受益人的法律地位存在不同认识。尽管保险法明确投保人是保险合同当事人,但仍有观点认为被保险人也是保险合同当事人。《解释三》遵循合同相对性基本原理,以投保人作为保险合同当事人来构建保险合同法律关系,同时注重维护被保险人的合法权益。

问:人身保险利益以及死亡险特殊规定是人身保险合同中防范道德风险的重要制度,《解释三》对此是如何规定的?

答:为防范道德风险,保险法第三十一条要求,投保人为他人订立人身保险合同必须具有保险利益;第三十四条规定,投保人为他人订立死亡险,需要经过被保险人同意并认可保险金额。以上规定目的在于为防止他人图谋保险金伤害甚至杀害被保险人,关系社会公共利益,直接影响合同效力。根据民事诉讼的基本原理,对于此类影响合同效力、关系社会公共利益的事项,法院在审理案件时应主动审查。为此,《解释三》第三条要求各级人民法院审理人身保险合同纠纷案件时,主动审查投保人订立保险合同时是否具有保险利益,以及以死亡为给付保险金条件的合同是否经过被保险人同意并认可保险金额,目的在于强化各级人民法院防范道德风险的意识,以更好地保护被保险人。

对于以死亡为给付保险金条件的合同,保险法第三十四条规定,未经被保险人同意并认可保险金额,合同无效。实践中,有保险人为展业需要,在订立合同时不主动审查死亡险是否经过被保险人同意,甚至明知死亡险未经被保险人同意仍然承保,收取保险费,但在保险事故发生后,却以该合同未经被保险人同意为由主张合同无效,拒绝给付保险。该规定成为个别保险人规避责任的工具之一,引发了不少纠纷。针对该问题,《解释三》第一条规定,被保险人的同意可以采取书面、口头或者其他形式作出,并对可以认定被保险人同意的几种情形进行列举,引导审理案件的法官正确认定被保险人是否同意,一方面防范可能存在的道德风险,另一方面规制保险人的不诚信拒赔行为。

问:保险法规定,人身保险订立时,投保人需对被保险人有保险利益,如果保险合同订立后,投保人丧失保险利益的,应怎么对待?

答:人身保险合同期限较长,投保人与被保险人的关系可能在合同存续期间发生变化,从而使在保险合同订立时对被保险人有保险利益的投保人丧失了保险利益,此时保险合同效力是否受到影响,实务中存在不同认识。最为典型的情况是,夫妻一方在婚姻关系存续期间为另一方投保人身险,后双方离婚,此时保险合同效力是否受到影响,存在有效与无效两种观点。针对该问题,《解释三》规定,保险合同的效力不因投保人在合同存续期间丧失保险利益受到影响,理由在于:一是保险法第三十一条第三款仅要求投保人在订立保险合同时需对被保险人具有保险利益,并没有要求整个合同存续期间都有保险利益;二是投保人在合同存续期间丧失保险利益,不会增加被保险人的道德风险,不应影响保险合同的效力;三是维护保险合同的效力更符合投保人的真实意愿,有利于鼓励交易。第四,被保险人保护问题可通过其他制度来解决。

问:人身保险合同的投保人通常都是自然人,需要更加注重保险消费者的保护,《解释三》如何贯彻这一原则?

答:保护保险消费者,是历次保险法修订的基本理念,也是保险法司法解释起草以及保险合同纠纷案件审理的指导思想。对此,保险法第十七条、第十九条、第三十条均有相应规定,《解释二》第九条至第十四条、第十七条亦对此做了细化,这些规定同样适用于人身保险合同。

《解释三》针对人身保险合同特点,从以下几个方面加强保险消费者保护:

一是维持合同效力,防止保险人随意拒赔。人身保险以被保险人的寿命和身体为保险标的,防范道德风险的问题较为突出,人身保险合同立法中一些对保险合同效力有影响的规定在实践中存在被滥用可能。鉴于此,《解释三》第一条、第三条、第六条对相关规定进行细化,明确适用标准,尽可能维持保险合同效力,防止保险人以保险合同违法无效为由拒赔。

二是明确保险合同中止条件,保障投保人申请恢复效力的权利。人身保险合同存续期间较长。实践中,投保人可能因各方面原因未及时支付某期保险费,违反合同义务,此时有保险人可能会要求解除合同,这对已经交纳长时间保险费的投保人而言并非有利,因此,保险法确立了保险合同的复效制度,允许投保人在逾期支付保险费之后的一定期限内补交保险费,恢复合同效力。但保险法第三十七条关于复效条件的表述为“经保险人与投保人协商并达成协议”,这意味着投保人的申请恢复效力必须征得保险人同意,否则不能复效,实际上剥夺了投保人申请复效的权利,不符合保险法设置复效制度的目的。针对该问题,《解释三》第八条规定,投保人提出恢复效力申请并同意补交保险费的,保险人原则上不得拒绝恢复效力,除非被保险人的危险程度在中止期间显著增加。

三是规范医疗保险格式条款,解决医疗保险中的理赔难。医疗保险格式条款中通常会有定点医院条款和医保标准条款,要求被保险人在定点医院就医,且所支出医疗费用不得超出基本医疗保险范围,否则保险人可以拒赔。《解释三》第十九条、第二十条基于对价平衡原理,认可以上条款的效力,但同时规定:被保险人因情况紧急必须在非定点医院就医的,保险人不得拒赔;被保险人支出的医疗费用超过基本医疗保险范围的,保险人仍应参照基本医疗保险同类医疗费用标准给付保险金。

四是明确宣告死亡属于死亡险保险事故,解决死亡险的理赔争议。死亡险以被保险人死亡为保险事故。针对实践中宣告死亡是否属于死亡险的保险事故的争议,《解释三》第二十四条第一款规定,被保险人宣告死亡的时间在保险责任期间内的,则保险事故发生,保险公司应当按照保险合同约定给付保险金。针对被保险人下落不明之日与宣告死亡之日不一致时,应以哪个时间点作为死亡险保险事故发生时点的问题,《解释三》第二十四条第二款规定,被保险人宣告死亡时间虽不在保险责任期间之内,但如有证据证明其下落不明之日在保险责任期间之内的,保险人应当按照保险合同约定给付保险金。

五是规范故意犯罪条款,防止保险人不当拒赔。保险法第四十五条规定,因被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施导致其伤残或者死亡的,保险人不承担给付保险金的责任。实践中,保险公司存在不当扩大适用该条款的趋势,只要被保险人存在犯罪行为,则无论该犯罪行为与保险事故发生有没有关系,均根据该规定拒赔。鉴于此,《解释三》第二十三条限制故意犯罪条款的适用,要求被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施与保险事故发生存在因果关系,保险人才可以拒赔,防止保险人不当拒赔。

问:人寿保险产品,尤其是投资性保险产品,通常存在保险单现金价值,实践中对于保险单现金价值归谁所有存在诸多争议,《解释三》如何看待?

答:保单现金价值,是指带有储蓄性质的人身保险单所具有的价值。从保险原理来看,保单现金价值是投保人在保险期间早期支付的超过自然保险费部分的金额的积累。实践中,投保人与被保险人不一致时,保单现金价值归谁所有存在较大争议,理论界与实务界均有观点认为被保险人有权领取保单的现金价值,甚至有观点认为受益人也有权领取保单现金价值。我们认为,该观点也不符合保单现金价值产生原理,也与保险合同的基本原理相悖。第一,保单现金价值是投保人交付的保险费形成的,但该保险费因超过与被保险人可能遭受的风险相对应的自然保险费,故实际上是投保人的储蓄和投资,不是保险金。第二,人身保险合同中,与保险人订立保险合同的投保人承担交付保险费的义务,是保险合同的当事人,享有基于保险合同产生的各项权利,例如解除合同权利、请求保单现金价值权利、保险费返还请求权等。被保险人是保险合同的保障对象,并不是保险合同的当事人,其权利来源于投保人与保险人之间的约定,在保险合同没有赋予被保险人取得保险合同权利的情况下,被保险人不享有保险合同的各项权利,不享有保单现金价值请求权。第三,受益人是投保人或者被保险人指定的享有保险金请求权的主体。受益人不是保险合同的当事人,而是受益第三人。受益人在保险事故发生后才取得保险金请求权,在保险事故发生前享有期待性质的受益权,但不享有保单现金价值请求权。基于以上原因,《解释三》第十六条规定,保单现金价值属于投保人,投保人丧失权利的,由被保险人及其继承人享有。

问:您刚才讲到,被保险人不是保险合同当事人,但其毕竟是保险事故承载的对象,《解释三》对保护被保险人的合法利益有无体现?

答:被保险人不是保险合同的当事人,但却是保险合同不可缺少的主体。作为保险事故的承载对象,被保险人以自己的寿命和身体作为保险合同的标的,当然应该给予保护。《解释三》从以下几个方面强化被保险人的保护:

一是被保险人可以撤销其同意他人为其订立死亡险的意思表示。投保人为被保险人订立死亡险,必须经过被保险人的同意并认可保险金额。实践中,被保险人虽在订立保险合同时同意投保人为其订立死亡险,但合同存续期间,其与投保人的关系可能发生变化,甚至恶化,被保险人不愿意投保人继续为其投保死亡险的,应该允许被保险人撤销同意的意思表示,故《解释三》第二条借鉴域外相关规定,明确被保险人可以撤销之前作出的同意的意思表示,尊重被保险人的自主决定权。

二是被保险人可以代投保人支付保险费。人身保险合同的交费义务主体是投保人。实践中,投保人可能因交费能力不足或者与被保险人、受益人关系恶化而没有继续交纳保险费,此时的被保险人可基于自身的利益代为交付保险费,以维持保险合同的效力。

三是投保人指定或者变更受益人必须经过被保险人同意。根据保险法第三十九条和第四十一条的规定,投保人可以指定或者变更受益人,但须经被保险人的同意。《解释三》第九条、第十条明确,投保人指定或者变更受益人未经被保险人同意的,指定或者变更行为不发生效力。

四是被保险人在投保人解除合同时有介入权。投保人与被保险人不一致时,投保人解除保险合同无需经过被保险人同意,但被保险人可以向投保人支付相当于保险单现金价值的款项来维持合同效力。

问:受益人享有人身保险合同的保险金请求权,如何确定受益人直接影响保险金的归属。实践中,受益人的确定存在不少争议,《解释三》如何处理?

答:受益人的指定实践中一般都是由保险格式条款提前拟定,由投保人或者受益人进行选择。由于保险格式条款不够规范以及被保险人身份关系的变化,导致审判实践中受益人如何确定存在争议,《解释三》第九条针对实践中容易产生争议的几种情形进行规定。

1.受益人约定为“法定”或者“法定继承人”的,实务中存在未指定受益人以及以法定继承人为受益人两种观点,鉴于这两种情形均可根据继承法关于法定继承人的规定予以确定,我们认为应以继承法规定的法定继承人为受益人。

2.受益人仅约定为身份关系,但保险事故发生时身份关系发生变化,应以保险合同成立时的身份关系还是保险事故发生时的身份关系来判断受益人?例如,保险合同约定的受益人为“配偶”的,被保险人如在保险合同存续期间离婚并再婚,导致保险合同成立时的配偶与保险事故发生时的配偶不一致,此时应以成立时的配偶为受益人还是事故发生时的配偶为受益人,容易产生争议。我们根据投保人与被保险人是否为同一主体区别对待,以尽可能地符合当事人的真实意思:投保人与被保险人为同一主体时,根据保险事故发生时与被保险人的身份关系确定受益人;投保人与被保险人为不同主体时,根据保险合同成立时与被保险人的身份关系确定受益人。

3.受益人的约定包括姓名和身份关系,保险事故发生时身份关系发生变化的,应以保险合同约定的姓名还是以保险事故发生时符合身份关系的人作为受益人?例如,张三以自己为被保险人投保,约定受益人为配偶李四,后张三与李四离婚后再婚,配偶为王五,此时应以李四还是王五为受益人。我们认为,保险合同所约定的身份与姓名一致是确定受益人的条件,但保险事故发生时,保险合同所约定的身份关系与约定的姓名已不一致,故应认为保险合同约定的受益人不明确,未指定受益人。

问:实践中不少争议的发生并不是保险人不愿给付保险金,而是因保险金给付规则不清晰,保险人不敢给付保险金造成的,《解释三》如何解决该问题?

答:你说的确实是当前保险人遇到的一个突出问题。实践中,大部分保险人还是较为诚信,在被保险人发生保险事故后,通常愿意按照保险合同约定给付保险金,但因客观情况的变化导致合同约定的保险金给付对象不清晰,其不敢支付保险金,这是造成当前社会关注的理赔难问题的原因之一,不符合保险消费者的利益,也损害了保险行业的形象。鉴于此,《解释三》从以下几个方面明确保险金给付规则:

一是明确共同受益人的受益权的分配。投保人或被保险人可以指定数人为受益人。实践中,有部分受益人在保险事故发生前死亡、放弃受益权或者依法丧失受益权的,该受益人应得的受益份额由谁享有存在争议。针对该问题,《解释三》第十二条区分几种情况分别进行规定:未约定受益顺序和受益份额的,由其他受益人平均享有;未约定受益顺序但约定受益份额的,由其他受益人按照相应比例享有;约定受益顺序但未约定受益份额的,由同顺序的其他受益人平均享有,同一顺序没有其他受益人的,由后一顺序的受益人平均享有;约定受益顺序和受益份额的,由同顺序的其他受益人按照相应比例享有,同一顺序没有其他受益人的,由后一顺序的受益人按照相应比例享有。通过该规定,明确受益权的分配规则,消除保险人支付保险金时的顾虑。

二是明确作为被保险人遗产的保险金的支付规则。保险法第四十二条规定,被保险人死亡时没有受益人或者受益人放弃、丧失受益权的,保险金作为被保险人的遗产,由被保险人的继承人享有。现实生活中,被保险人的继承人可能是多人,如仅其中一个继承人持有保险单向保险人申请理赔,保险人可否直接向该继承人给付保险金?保险人在实践中通常担心给付错误而造成损失,故在无法确认被保险人究竟有多少继承人时,拒绝给付保险金,导致被保险人的继承人只能通过诉讼主张权利。鉴于此,《解释三》第十四条规定,保险人可向持有保单的被保险人的继承人给付保险金即可,提高保险金给付效率。理由在于:被保险人继承人之间的关系属于继承法上的问题,不属于保险合同法律关系的内容,其他继承人与取得保险金继承人的争议应根据继承法相关规定处理。

三是明确受益人与被保险人在同一事件中死亡的推定规则。存在继承关系的受益人与被保险人在同一事件中死亡且不能确定死亡先后顺序,如何确定死亡顺序,根据保险法第四十二条第二款规定与《关于贯彻执行〈中华人民共和国继承法〉若干问题的意见》第二条规定可能出现不同的结论。针对该问题,《解释三》第十五条明确,确定保险金归属时应根据保险法第四十二条第二款推定受益人先死亡,并根据保险法相关规定来确定其受益份额归谁所有;在保险金作为被保险人遗产进行分配时,则根据《继承法意见》第二条进行推定。

问:医疗费用是否能够双倍赔偿是当前理论界与实务界争议较大的问题,不知《解释三》对此有无规定?

答:医疗费用保险在理论上属于定额给付保险,适用损害填补原则,被保险人或受益人不能就医疗费用获得双倍赔偿。但我国保险法的立法体系上并不是采区分定额给付保险和损害填补保险的立法模式,而是区分财产保险与人身保险,并分别进行规定,财产保险适用损害填补原则,而人身保险不适用损害填补原则,且人身保险的保险人给付保险金后不享有对第三人的保险代位求偿权。这种立法模式导致医疗费用保险在实践中定位不清,是否适用损害填补原则存在争议。《解释三》起草过程中,曾拟对医疗费用保险相关问题进行规定,但受制于理论界通说与保险法第四十六条之间的矛盾,没能形成最终条文。

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