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最高人民法院 最高人民检察院 公安部关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见


128 人阅读  日期:2024-03-05 16:06:46  作者/来源:最高法


为依法惩治医保骗保犯罪,维护医疗保障基金安全,维护人民群众合法权益,根据《中华人民共和国刑法》、《中华人民共和国刑事诉讼法》等有关规定,现就办理医保骗保刑事案件若干问题提出如下意见。

一、全面把握总体要求

1.深刻认识依法惩治医保骗保犯罪的重大意义。医疗保障基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”,事关人民群众切身利益,事关医疗保障制度健康持续发展,事关国家长治久安。要切实提高政治站位,深刻认识依法惩治医保骗保犯罪的重大意义,持续深化医保骗保问题整治,依法严惩医保骗保犯罪,切实维护医疗保障基金安全,维护人民群众医疗保障合法权益,促进医疗保障制度健康持续发展,不断提升人民群众获得感、幸福感、安全感。

2.坚持严格依法办案。坚持以事实为根据、以法律为准绳,坚持罪刑法定、证据裁判、疑罪从无等法律原则,严格按照证据证明标准和要求,全面收集、固定、审查和认定证据,确保每一起医保骗保刑事案件事实清楚,证据确实、充分,定罪准确,量刑适当,程序合法。切实贯彻宽严相济刑事政策和认罪认罚从宽制度,该宽则宽,当严则严,宽严相济,罚当其罪,确保罪责刑相适应,实现政治效果、法律效果和社会效果的统一。

3.坚持分工负责、互相配合、互相制约。公安机关、人民检察院、人民法院要充分发挥侦查、起诉、审判职能作用,加强协作配合,建立长效工作机制,形成工作合力,依法、及时、有效惩治医保骗保犯罪。坚持以审判为中心,强化证据意识、程序意识、裁判意识,充分发挥庭审在查明事实、认定证据、保护诉权、公正裁判中的决定性作用,有效加强法律监督,确保严格执法、公正司法,提高司法公信力。

二、准确认定医保骗保犯罪

4.本意见所指医保骗保刑事案件,是指采取欺骗手段,骗取医疗保障基金的犯罪案件。

医疗保障基金包括基本医疗保险(含生育保险)基金、医疗救助基金、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助、居民大病保险资金等。

5.定点医药机构(医疗机构、药品经营单位)以非法占有为目的,实施下列行为之一,骗取医疗保障基金支出的,对组织、策划、实施人员,依照刑法第二百六十六条的规定,以诈骗罪定罪处罚;同时构成其他犯罪的,依照处罚较重的规定定罪处罚:

(1)诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药,提供虚假证明材料,或者串通他人虚开费用单据;

(2)伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息、检测报告等有关资料;

(3)虚构医药服务项目、虚开医疗服务费用;

(4)分解住院、挂床住院;

(5)重复收费、超标准收费、分解项目收费;

(6)串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施;

(7)将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算;

(8)其他骗取医疗保障基金支出的行为。

定点医药机构通过实施前款规定行为骗取的医疗保障基金应当予以追缴。

定点医药机构的国家工作人员,利用职务便利,实施第一款规定的行为,骗取医疗保障基金,依照刑法第三百八十二条、第三百八十三条的规定,以贪污罪定罪处罚。

6.行为人以非法占有为目的,实施下列行为之一,骗取医疗保障基金支出的,依照刑法第二百六十六条的规定,以诈骗罪定罪处罚;同时构成其他犯罪的,依照处罚较重的规定定罪处罚:

(1)伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息、检测报告等有关资料;

(2)使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药;

(3)虚构医药服务项目、虚开医疗服务费用;

(4)重复享受医疗保障待遇;

(5)利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品、医用耗材等,接受返还现金、实物或者获得其他非法利益;

(6)其他骗取医疗保障基金支出的行为。

参保人员个人账户按照有关规定为他人支付在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用,以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用,不属于前款第(2)项规定的冒名就医、购药。

7.医疗保障行政部门及经办机构工作人员利用职务便利,骗取医疗保障基金支出的,依照刑法第三百八十二条、第三百八十三条的规定,以贪污罪定罪处罚。

8.以骗取医疗保障基金为目的,购买他人医疗保障凭证(社会保障卡等)并使用,同时构成买卖身份证件罪、使用虚假身份证件罪、诈骗罪的,以处罚较重的规定定罪处罚。

盗窃他人医疗保障凭证(社会保障卡等),并盗刷个人医保账户资金,依照刑法第二百六十四条的规定,以盗窃罪定罪处罚。

9.明知系利用医保骗保购买的药品而非法收购、销售的,依照刑法第三百一十二条和相关司法解释的规定,以掩饰、隐瞒犯罪所得罪定罪处罚;指使、教唆、授意他人利用医保骗保购买药品,进而非法收购、销售,依照刑法第二百六十六条的规定,以诈骗罪定罪处罚。

利用医保骗保购买药品的行为人是否被追究刑事责任,不影响对非法收购、销售有关药品的行为人定罪处罚。

对第一款规定的主观明知,应当根据药品标志、收购渠道、价格、规模及药品追溯信息等综合认定。具有下列情形之一的,可以认定行为人具有主观明知,但行为人能够说明药品合法来源或作出合理解释的除外:

(1)药品价格明显异于市场价格的;

(2)曾因实施非法收购、销售利用医保骗保购买的药品,受过刑事或行政处罚的;

(3)以非法收购、销售基本医疗保险药品为业的;

(4)长期或多次向不特定交易对象收购、销售基本医疗保险药品的;

(5)利用互联网、邮寄等非接触式渠道多次收购、销售基本医疗保险药品的;

(6)其他足以认定行为人主观明知的。

三、依法惩处医保骗保犯罪

10.依法从严惩处医保骗保犯罪,重点打击幕后组织者、职业骗保人等,对其中具有退赃退赔、认罪认罚等从宽情节的,也要从严把握从宽幅度。

具有下列情形之一的,可以从重处罚:

(1)组织、指挥犯罪团伙骗取医疗保障基金的;

(2)曾因医保骗保犯罪受过刑事追究的;

(3)拒不退赃退赔或者转移财产的;

(4)造成其他严重后果或恶劣社会影响的。

11.办理医保骗保刑事案件,要同步审查洗钱、侵犯公民个人信息等其他犯罪线索,实现全链条依法惩治。要结合常态化开展扫黑除恶斗争,发现、识别医保骗保团伙中可能存在的黑恶势力,深挖医保骗保犯罪背后的腐败和“保护伞”,并坚决依法严惩。

12.对实施医保骗保的行为人是否追究刑事责任,应当综合骗取医疗保障基金的数额、手段、认罪悔罪、退赃退赔等案件具体情节,依法决定。

对于涉案人员众多的,要根据犯罪的事实、犯罪的性质、情节和对于社会的危害程度,以及在共同犯罪中的地位、作用、具体实施的行为区别对待、区别处理。对涉案不深的初犯、偶犯从轻处罚,对认罪认罚的医务人员、患者可以从宽处罚,其中,犯罪情节轻微的,可以依法不起诉或者免除处罚;情节显著轻微、危害不大的,不作为犯罪处理。

13.依法正确适用缓刑,要综合考虑犯罪情节、悔罪表现、再犯罪的危险以及宣告缓刑对所居住社区的影响,依法作出决定。对犯罪集团的首要分子、职业骗保人、曾因医保骗保犯罪受过刑事追究,毁灭、伪造、隐藏证据,拒不退赃退赔或者转移财产逃避责任的,一般不适用缓刑。对宣告缓刑的犯罪分子,根据犯罪情况,可以同时禁止其在缓刑考验期限内从事与医疗保障基金有关的特定活动。

14.依法用足用好财产刑,加大罚金、没收财产力度,提高医保骗保犯罪成本,从经济上严厉制裁犯罪分子。要综合考虑犯罪数额、退赃退赔、认罪认罚等情节决定罚金数额。

四、切实加强证据的收集、审查和判断

15.医保骗保刑事案件链条长、隐蔽深、取证难,公安机关要加强调查取证工作,围绕医保骗保犯罪事实和量刑情节收集固定证据,尤其注重收集和固定处方、病历等原始证据材料及证明实施伪造骗取事实的核心证据材料,深入查明犯罪事实,依法移送起诉。对重大、疑难、复杂和社会影响大、关注度高的案件,必要时可以听取人民检察院的意见。

16.人民检察院要依法履行法律监督职责,强化以证据为核心的指控体系构建,加强对医保骗保刑事案件的提前介入、证据审查、立案监督等工作,积极引导公安机关开展侦查活动,完善证据体系。

17.人民法院要强化医保骗保刑事案件证据的审查、判断,综合运用证据,围绕与定罪量刑有关的事实情节进行审查、认定,确保案件事实清楚,证据确实、充分。认为需要补充证据的,应当依法建议人民检察院补充侦查。

18.医疗保障行政部门在监督检查和调查中收集的物证、书证、视听资料、电子数据等证据材料,经法庭查证属实,且收集程序符合有关法律、行政法规规定的,可以作为定案的根据。

19.办理医保骗保刑事案件,确因证人人数众多等客观条件限制,无法逐一收集证人证言的,可以结合已收集的证人证言,以及经查证属实的银行账户交易记录、第三方支付结算凭证、账户交易记录、审计报告、医保信息系统数据、电子数据等证据,综合认定诈骗数额等犯罪事实。

20.公安机关、人民检察院、人民法院对依法查封、扣押、冻结的涉案财产,应当全面收集、审查证明其来源、性质、用途、权属及价值大小等有关证据,根据查明的事实依法处理。经查明确实与案件无关的,应予返还。

公安机关、人民检察院应当对涉案财产审查甄别。在移送起诉、提起公诉时,应当对涉案财产提出处理意见。

21.对行为人实施医保骗保犯罪所得一切财物,应当依法追缴或者责令退赔。确有证据证明存在依法应当追缴的财产,但无法查明去向,或者价值灭失,或者与其他合法财产混合且不可分割的,可以追缴等值财产或者混合财产中的等值部分。等值财产的追缴数额限于依法查明应当追缴违法所得数额,对已经追缴或者退赔的部分应予扣除。

对于证明前款各种情形的证据,应当及时调取。

22.公安机关、人民检察院、人民法院要把追赃挽损贯穿办理案件全过程和各环节,全力追赃挽损,做到应追尽追。人民法院在执行涉案财物过程中,公安机关、人民检察院及有关职能部门应当配合,切实履行协作义务,综合运用多种手段,做好涉案财物清运、财产变现、资金归集和财产返还等工作,最大程度减少医疗保障基金损失,最大限度维护人民群众利益。

五、建立健全协同配合机制

23.公安机关、人民检察院对医疗保障行政部门在调查医保骗保行为或行政执法过程中,认为案情重大疑难复杂,商请就追诉标准、证据固定等问题提出咨询或参考意见的,应当及时提出意见。

公安机关对医疗保障行政部门移送的医保骗保犯罪线索要及时调查,必要时可请相关部门予以协助并提供相关证据材料,对涉嫌犯罪的及时立案侦查。医疗保障行政部门或有关行政主管部门及医药机构应当积极配合办案机关调取相关证据,做好证据的固定和保管工作。

公安机关、人民检察院、人民法院对不构成犯罪、依法不起诉或免予刑事处罚的医保骗保行为人,需要给予行政处罚、政务处分或者其他处分的,应当依法移送医疗保障行政部门等有关机关处理。

24.公安机关、人民检察院、人民法院与医疗保障行政部门要加强协作配合,健全医保骗保刑事案件前期调查、立案侦查、审查起诉、审判执行等工作机制,完善线索发现、核查、移送、处理和反馈机制,加强对医保骗保犯罪线索的分析研判,及时发现、有效预防和惩治犯罪。公安机关与医疗保障行政部门要加快推动信息共享,构建实时分析预警监测模型,力争医保骗保问题“发现在早、打击在早”,最大限度减少损失。

公安机关、人民检察院、人民法院应当将医保骗保案件处理结果及生效文书及时通报医疗保障行政部门。

25.公安机关、人民检察院、人民法院在办理医保骗保刑事案件时,可商请医疗保障行政部门或有关行政主管部门指派专业人员配合开展工作,协助查阅、复制有关专业资料或核算医疗保障基金损失数额,就案件涉及的专业问题出具认定意见。涉及需要行政处理的事项,应当及时移送医疗保障行政部门或者有关行政主管部门依法处理。

26.公安机关、人民检察院、人民法院要积极能动履职,进一步延伸办案职能,根据情况适时发布典型案例、开展以案释法,加强法治宣传教育,推动广大群众知法、守法,共同维护医疗保障基金正常运行和医疗卫生秩序。结合办理案件发现医疗保障基金使用、监管等方面存在的问题,向有关部门发送提示函、检察建议书、司法建议书,并注重跟踪问效,建立健全防范医保骗保违法犯罪长效机制,彻底铲除医保骗保违法犯罪的滋生土壤。

“两高一部”相关部门负责人就办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见答记者问

问题一:我们关注到最高检去年加入了医保骗保专项整治工作,作为医疗领域欺诈骗保专项行动重要成员单位,请曹厅长能否介绍一下2023年检察机关主要做了哪些工作,取得什么样的成效?

曹红虹:谢谢你的提问。2023年,最高检加入打击医保领域欺诈骗保专项整治工作以来,与各成员单位协同奋战,持续严惩医保骗保犯罪,相关工作取得明显成效。

一是依法严惩医保领域欺诈骗保犯罪,守护医保基金安全。最高检将打击医保领域欺诈骗保犯罪作为全国检察机关守护民生的重要内容进行部署。各地检察机关聚焦专项重点诊疗领域、重点药品耗材以及虚假诊疗、医保药品倒卖等高发多发的违法犯罪行为,加强介入侦查、引导取证,坚持全链条打击,从严从快批捕起诉一批医药领域重大欺诈骗保案件,对犯罪分子形成有力震慑。2023年,全国检察机关批准逮捕各类医保领域欺诈骗保犯罪1054件1619人,提起公诉2037件3988人。加强法律政策指导,既严格把握依法从严的总基调,又全面准确落实宽严相济刑事政策,对在犯罪中起组织、指使、教唆等主要作用、造成医保基金重大损失的“职业骗保人”“幕后组织者”等犯罪分子严肃追究刑事责任;对部分犯罪情节较轻,涉案不深的初犯、偶犯,主动认罪认罚、退赃退赔的人员依法从宽处理。全力追赃挽损,坚持应追尽追,协同公安机关查明涉案资金去向;综合运用法律手段强制追缴、责令退赔;充分运用认罪认罚从宽等司法制度督促引导犯罪嫌疑人主动退赃退赔,最大限度挽回国家医保基金损失。

二是加强法律监督,创新通过大数据监督模型深挖犯罪线索。各级检察机关加大对重大线索的研判、督办,共监督立案546件893人。通过数据建模、融合审查、类案监督的方式,实现从个案办理到类案监督的转变,探索并开发了“特种病药物”、“异常人员就医”、“空刷医保统筹基金账户”等数十种诈骗医保基金案件数字监督模型,精准发现并打击各类侵犯医保基金犯罪。去年最高检举办全国检察机关数据法律监督模型竞赛,在参评的五百余个数据模型中,有一例医保骗保监督模型还获得了全国奖项。这例浙江金华婺城区检察院开发的特种病领域立案监督模型,通过实践应用发现并移送监督线索180余条,监督刑事立案61人,在全市开展的专项整治中,移送侦查198人,行政处罚355人,追回医保基金共计人民币1.24亿元。监督成效明显。

三是坚持惩防并举,推动“办理一案,治理一片”。各级检察机关推进完善医保基金领域监管制度机制。一是健全行刑双向衔接机制。如北京市检察机关与医保行政监管部门搭建行刑衔接线索反向移送通道,共向医保部门移送处罚线索30件33人。二是针对类案问题制发检察建议,筑牢医保资金安全“防护网”。专项行动以来,江苏、重庆等地检察机关针对医保基金、医疗服务管理部门、定点医疗机构、药品经营单位等不同主体积极制发检察建议,推动当地医保基金使用监管机制完善。

四是落实以案释法,加大法治宣传力度。针对办案中发现的部分参保人员法律意识薄弱,对医保领域欺诈骗保活动法律后果认识不清等问题,有针对性地开展普法宣传,加大案件曝光力度,有效发挥警示教育作用。

媒体朋友可能也注意到了,最高检刚刚发布的2024年检察机关开展的“检护民生”专项行动实施方案,也对医保诈骗犯罪专项整治工作提出了明确要求。下一步,全国检察机关将继续贯彻落实党中央关于加强医疗保障基金监管的重要指示精神,与最高法院、公安部、国家医保局等部门加强协作配合,以重点案件、系列案件为抓手,“高质效办好每一个案件”, 增强打击实效;深挖拓展案件线索,加大法律监督力度,加强实践疑难问题研究指导,为持续推动专项整治工作贡献检察力量。

谢谢。

问题二:近年来人民法院审理的医保骗保犯罪案件呈现哪些新情况新特点?

陈学勇:近年来,人民法院充分发挥刑事审判职能作用,依法惩治医保骗保犯罪,取得良好的政治效果、法律效果和社会效果。近期,我们对近年来人民法院审理的医保骗保犯罪案件进行了司法大数据分析,据不完全统计,2021年至2023年全国法院一审审结医保骗保犯罪案件共计1213件,其中:2021年审结306件,2022年审结407件,2023年审结500件,同比分别增长102.65%、33.01%、22.85%,案件数量逐年上升且增幅较大。主要有以下几方面特点:

一是所涉罪名集中化,主要为诈骗罪。医保骗保犯罪涉及诈骗罪、掩饰、隐瞒犯罪所得罪、贪污罪等多个常见罪名,其中诈骗罪占93.65%。二是犯罪主体多元化,参保人员占比超五成。医保骗保的犯罪主体包括定点医疗机构及其人员、定点零售药店及其人员、参保人员及其近亲属、职业骗保团伙以及其他人员,部分案件还涉及药品生产企业。其中,参保人员涉案占比54.08%。三是犯罪手段多样化,职业骗保专业化。实践中,医保骗保犯罪手段主要有伪造证明材料、虚开费用单据、虚构医药服务、分解项目、串换药品、冒名就医、购药及利用享受医疗保障待遇转卖药品等,各种犯罪行为相互交织,部分职业骗保人组织化、分工化程度越来越高,团伙化、专业化特征明显。四是犯罪数额巨大,社会危害严重。有的医保骗保犯罪隐蔽性强,持续时间长,涉案金额巨大,造成巨额医保基金损失,严重损害医疗保障制度的健康持续发展。如发布的典型案例中,刘某甲、刘某乙、刘某丙犯罪集团诈骗案,骗取医疗保障基金高达1亿余元。

问题三:针对当前医保诈骗犯罪高发多发的形势,2023年公安机关采取了哪些措施?在2024年的工作中,公安机关将如何落实指导意见?

陈士渠:各位新闻界的朋友们,大家好!2023年,全国公安机关贯彻落实党中央、国务院部署要求,持续开展打击欺诈骗保专项整治行动,共侦破医保诈骗案件2179起,抓获犯罪嫌疑人6220名,打掉犯罪团伙346个,移送医保部门查处违法违规医药机构263家。主要有三项工作措施:

一是深入推进专项行动,开展大案攻坚。2021年至2023年,公安部会同国家医保局、国家卫健委等部门持续专项打击整治医保诈骗违法犯罪,针对虚假诊疗、虚开票据、篡改检测报告、串换药品耗材、购销医保“回流药”等诈骗医保基金行为,组织开展专案攻坚;对44起性质恶劣、案值较大、涉案人员较多的跨地域重特大案件,公安部挂牌督办、直接指挥,实现快侦快破、依法打击。浙江摧毁两个利用特病病人套销医保药品的犯罪团伙,涉案金额12.5亿元;辽宁破获某疗养院涉嫌诈骗医保案,涉案金额4亿元;重庆破获2家民营医院和1家医药公司涉嫌诈骗医保案件,涉案金额3亿元。

二是坚持大数据赋能,全面收集案件线索。国家医保局大力支持公安机关侦查打击工作,充分利用医保监管和大数据资源,向公安机关推送医保异常数据;公安机关整合公安大数据和异常医保数据分析挖掘线索,提高了发现打击能力。

三是健全完善协作机制,推进源头治理。公安部与国家医保局建立常态化打击医保诈骗犯罪工作机制和行刑衔接机制,加强线索移交、案件查处等工作,在调查取证、线索研判等方面紧密协作,同步提升刑事打击和行政查处效能。此外,公安机关及时发现通报侦查办案中发现的监管漏洞,从源头上挤压犯罪空间。2023年,全国公安机关向医保部门移送违法违规医药机构263家,通报相关监管问题13次。

2024年,公安部将以实施《指导意见》为契机,组织全国公安机关加强学习宣传贯彻,持续加大打击整治医保诈骗犯罪力度,坚决维护医保基金安全和人民群众医保权益。一是深入推进专项打击整治行动,对医保诈骗犯罪坚持零容忍,保持高压严打态势。二是加强《指导意见》运用,联合两高和医保、卫健等监管部门加强对下督促指导,提升打击和防范医保诈骗犯罪的能力。三是加强宣传引导,及时曝光典型案件和犯罪手法,震慑医保诈骗犯罪分子,教育引导群众依法使用医保权益。

问题四:人民法院下一步惩治医保骗保犯罪有哪些对策措施?

陈学勇:近一段时期以来,医保骗保犯罪案件多发频发,严重危害医保基金安全,损害人民群众医疗保障合法权益。这次“两高一部”发布的《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》及“两高”关于依法惩治医保骗保犯罪典型案例,进一步明确了医保骗保犯罪定罪处罚、法律适用、政策把握等问题,为依法惩治医保骗保犯罪提供了明确的法律政策指引。

下一步,人民法院将继续坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,深入贯彻习近平法治思想,贯彻落实中央领导同志重要指示批示精神和中央政法委部署要求,依法能动履职,依法惩治医保骗保犯罪,切实维护医保基金安全和人民群众切身利益。

一是加大惩处力度。始终坚持依法从严惩处医保骗保犯罪,重点打击幕后组织者、职业骗保人及组织、领导犯罪集团的首要分子等,该重判的坚决依法重判。同时,切实贯彻宽严相济刑事政策和认罪认罚从宽制度,努力实现最佳的政治效果、法律效果和社会效果。最高人民法院将挂牌督办一批重大案件,加强监督指导,确保办案效果。

二是加强追赃挽损。把追赃挽损贯穿办理案件全过程和各环节,加大财产刑的判处和执行力度,并对行为人实施医保骗保犯罪所得一切财物,依法追缴或者责令退赔。综合运用多种手段,全力追赃挽损,最大程度减少医疗保障基金损失,最大限度维护人民群众利益。

三是加强协作配合。加强与公安、检察、医保、卫健等部门沟通协调、协作配合,完善工作机制,加强行刑衔接,形成强大工作合力,确保打击有效、惩治有力。最高人民法院将联合有关部门开展医保基金使用违法违规问题专项整治工作,继续深化医保骗保问题整治,确保专项整治工作取得实效。

四是加强诉源治理。坚持治罪和治理并重,依法能动履职,积极参与企业合规改革,结合办理案件,深入调查研究,发现社会治理和行业监管存在的问题和漏洞,向有关部门提出有针对性的司法建议,促使有关部门完善监管、堵塞漏洞,推动依法治理、系统治理、综合治理、源头治理,建立健全防范医保骗保违法犯罪长效机制。


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