动手术别忘了签知情同意书
1745 人阅读 日期：2009-06-19 11:25:40 作者/来源：法院报
北京一家医院未尽告知义务就动手术败诉
本报讯 没让患者签署手术知情同意书，便给患者实施了门诊手术。近日，北京市海淀医院被法院判令赔偿患者的手术费、检查费、医药费、交通费、鉴定费等共计4000余元，并支付精神损害抚慰金2000元。
法院审理查明，原告李某因“左足拇趾异物感3年余”于2007年10月30日到海淀医院就诊。左足拇趾彩超显示：皮下可见数个中强回声，大者直径0.19cm，距皮0.2cm，边界清，形态规则。医院初步诊断左足趾距异物。海淀医院在未与李某签手术知情同意书的情况下，于次日在局麻下行异物取出术。术中彩超检查提示中强回声仍在。取两个切口均未见异物。此后李某在多家医院复诊。
本案审理中，双方协商一致直接委托北京医学会进行鉴定，专家在鉴定会上对患者进行体检，鉴定结论为本病例不属于医疗事故。李某对鉴定结果提出异议，并要求医院提供医生执业资格证明，海淀医院向法院提供了医生执业资格的证明。
法院审理认为，海淀医院为李某治疗过程中，其医疗行为是否存在过错以及给李某造成相应损害，是本案的关键。综合双方提供证据和鉴定结论分析，海淀医院对李某作出的“左足拇趾异物”的初步诊断是正确的，在局麻下行左足拇趾异物取出术有手术指征。术后彩超和X光检查结果均不支持患者左足拇趾目前仍遗留有异物。术后检查结果及现场体检情况显示，患者现无明显的人身损害后果。但海淀医院存在给李某实施手术前未签署手术知情同意书的过错。
审理本案的法官告诉记者，在实施手术前与患者签手术知情同意书属于医院应尽的主要义务，手术知情同意书在于将患者的治疗情况、采取的手术行为，尤其是手术可能造成的后果以及风险告知患者，从而让患者作出选择。不签手术知情同意书，意味着医院未尽到告知义务，并剥夺了患者的选择权，故而医院在未签知情同意书的情况下实施手术给患者造成的一切损害，都应承担全部责任。现李某因此支出的手术费、检查费、医药费，医院应当予以赔偿，其为就医、诉讼而支出的交通费、打印费、鉴定费，其中合理的部分，医院亦应当赔偿。因手术行为必然给李某带来一定损害以及现在其因此承受的精神痛苦，医院应当给予其一定的精神抚慰金。
当事人说
原告：手术带来伤害
被告：达到手术目的
原告诉称，2007年10月31日，我到被告海淀医院挂一个外科号，看2003年扎在左脚拇趾的小玻璃碴能否取出，不取行不行，医生看后说100％能够取出，三天愈合，十五天能够行走正常。结果手术未取出异物，且在我不同意的情况下给我开刀，造成我更大的痛苦。现在我的脚走路疼，不能正常活动。由于当时医生说100％能够取出异物，且三天愈合，十五天能够行走正常，我才决定进行手术，而实际上手术未取出异物，且造成我不能正常行走，给我的工作生活造成很大影响，给我的精神带来很大伤害。
原告请求判令海淀医院退还我手术费94.3元、检查费120元、医药费32.8元，赔偿精神损害赔偿费2万元、交通费806元、打印费360元、鉴定费3500元，并支付我下次手术费3000元。
被告辩称，原告因脚趾异物到我院检查，彩超后发现有异物，所以第二天进行了手术。因为是门诊小手术，所以没有签署手术同意单。由于原告脚里的是透明的玻璃碴，可能手术过程中已经取出，但是没有看到，事后经检查异物已经没有了，原告的手术目的已经达到。医学会鉴定结论也明确了检查不支持患者脚中有异物。原告所称的造成的伤害也是不存在的，鉴定时对其进行了现场体检，专家均认为原告没有人身损害后果，这也在鉴定结论中有体现。因此原告支出的上述费用与我院无关。我院不同意原告的全部诉讼请求，要求其承担本案的全部诉讼费及鉴定费。
新闻观察
医疗纠纷案件审理凸现新难点
长期以来，医疗纠纷是法院审理民事纠纷中的一大难点。近年来，随着医疗纠纷案件数量的不断攀升，案件在内容上也发生了一定变化，新的审理难点逐渐凸现。
病历审查斤斤计较
2004年，北京海淀法院受理的一起徐先生起诉医院医疗损害赔偿纠纷案中，徐先生对医院提交的病历材料提出了多达600处的病历异议，认为这些地方均存在不规范的涂改、伪造等真实性问题，因此不能作为鉴定依据。承办法官用了相当长的时间，花费大量经历来判断双方关于病历真实性的争议，由于双方争执不下反复举证，为了证明签字真实性又不得不启动笔迹鉴定，案件审理期限一再被延长。
记者在采访中发现，在审理医疗纠纷案件中，病历异议的处理已成为一个不容忽视的诉讼过程。
海淀法院对2008年审结的经过医疗事故或医疗过错鉴定的65件医疗纠纷案件进行了调查，发现这65件案件中，没有任何病历异议的仅有18件，而提出病历异议的案件则占到了鉴定案件总数的72.3％。
海淀法院民一庭的法官告诉记者，医疗行为的专业性决定了法官在判断医疗行为是否违法、是否存在过错的时候，不得不依赖具有专业知识的第三人即医疗鉴定专家，而专家在判断一个既往医疗行为的时候又只能依靠病历材料的记载，因此，病历在医疗纠纷案件认定事实方面显得十分重要。由于住院病历是由医方单方制作并保管的，一旦发生纠纷，患者最直接的怀疑就是病历是否被篡改。同时，因为患者一方往往是既不具备医学专业知识也不具备法律专业知识的百姓，因此即使拿到病历也容易执著于一些笔误之类的错误而拒绝承认整个病历的真实性。尤其是碰到病历笔误数量较大的时候，对医护人员责任心的怀疑也加剧了患方对医方的不信任和抵触情绪，成为推动医疗纠纷案件进程的一大阻力。
随着科技的推广，一些大医院已经普遍采取了电子病历的形式，而现行的《病历书写基本规范（试行）》没有赋予电子病历相应的法律地位，更没有对其书写、修改、保存、复制等做出规定，因此诉讼中双方当事人对电子病历真实性的争议也越来越常见。
鉴定程序各执一词
霍女士因怀孕在某妇幼保健院进行孕期检查，孩子出生后被查出患有先天性心脏病，霍女士认为妇幼保健院没有尽到产前检查的注意和告知义务，造成自己产出患有严重先天疾病的孩子，给家庭带来巨大的经济和精神负担，因此起诉到海淀法院，并要求进行医疗过错的司法鉴定。
妇幼保健院一方向法院申请进行医疗事故技术鉴定，海淀法院根据北京市高院的意见决定先启动医疗事故技术鉴定。
得到医疗行为不构成医疗事故的鉴定结论后，霍女士再次向法院提出进行医疗过错的司法鉴定的申请。
据了解，目前我国法律在医疗纠纷案件上采取了《医疗事故处理条例》和《中华人民共和国民法通则》并行的“二元制”结构，即法院在审理医疗事故侵权损害赔偿案件时，应当参照《医疗事故处理条例》，而在审理一般医疗损害赔偿纠纷案件时，则应当按照民法通则的规定审理。由于《医疗事故处理条例》与民法通则相比，无论是在认定是否赔偿的标准还是在赔偿数额的确定标准上，都对医方更加有利，因此在医疗纠纷案件中，往往是患方坚持进行医疗过错的司法鉴定，而医方则要求进行医疗事故技术鉴定来排除自己的赔偿责任。由于历史的原因，患方对医疗事故鉴定技术委员会中立性的信任危机，也是患方不愿意选择进行医疗事故技术鉴定的一个因素。
针对这种情况，北京市高级人民法院于2005年制定了《关于审理医疗损害赔偿纠纷案件若干问题的意见（试行）》，明确了在双方当事人坚持不同鉴定主张的情况下，法院应首先启动医疗事故技术鉴定，再根据医疗事故技术鉴定的结果和当事人的申请确定是否需要再次启动医疗过错的司法鉴定。
在审判中，由于双方当事人争执于进行什么鉴定以及一方对另一方申请启动的鉴定程序不予配合造成的审理期限的延误并不鲜见。反复启动鉴定程序造成的审判资源和鉴定资源浪费也是目前医疗纠纷审理中面临的一大难题。
鉴定人出庭左右两难
谢先生由于突发疾病到某部队医院就诊却很快不治身亡，家属和医院协商后共同委托进行了医疗事故技术鉴定，鉴定结论认为本例不构成医疗事故，患者家属存在诸多疑问于是诉至法院。审理过程中，患方提出申请，要求鉴定专家出庭接受质询。
根据《中华人民共和国民事诉讼法》和《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》的规定，鉴定人应当出庭接受当事人质询。但目前《医疗事故处理条例》、《医疗事故鉴定技术鉴定暂行办法》均没有确立这项制度。
记者在采访中了解到，医疗事故技术鉴定组专家不出庭接受质证带有普遍性，这使法院在当事人提出鉴定专家出庭申请时面临左右为难的境地。
经过多年努力，目前北京市海淀区医疗事故技术鉴定委员会已经做到对所有申请鉴定专家出庭接受质询的案件均派专家出庭，这一尝试受到当事人的称赞，收到良好社会效果。
2008年7月1日起开始实施的由北京市高级人民法院、北京市司法局联合下发的《关于司法鉴定人出庭作证的规定》，也使医疗过错司法鉴定的鉴定人出庭有了具体的操作规范。
有关法官在接受记者采访时提出，由于医学和法学均具有较强的专业性，鉴定人出庭，能更好的帮助法官认定案件事实。
法规链接
《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》
第四条 下列侵权诉讼，按照以下规定承担举证责任：
……
（八）因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。
有关法律对侵权诉讼的举证责任有特殊规定的，从其规定。
第五十九条 鉴定人应当出庭接受当事人质询。
鉴定人确因特殊原因无法出庭的，经人民法院准许，可以书面答复当事人的质询。
《中华人民共和国民事诉讼法》
第六十四条 当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。
当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据，或者人民法院认为审理案件需要的证据，人民法院应当调查收集。
人民法院应当按照法定程序，全面地、客观地审查核实证据。
第七十二条 人民法院对专门性问题认为需要鉴定的，应当交由法定鉴定部门鉴定；没有法定鉴定部门的，由人民法院指定的鉴定部门鉴定。
鉴定部门及其指定的鉴定人有权了解进行鉴定所需要的案件材料，必要时可以询问当事人、证人。
鉴定部门和鉴定人应当提出书面鉴定结论，在鉴定书上签名或者盖章。鉴定人鉴定的，应当由鉴定人所在单位加盖印章，证明鉴定人身份。
《中华人民共和国民法通则》
第一百零六条 公民、法人违反合同或者不履行其他义务的，应当承担民事责任。
公民、法人由于过错侵害国家的、集体的财产，侵害他人财产、人身的应当承担民事责任。
没有过错，但法律规定应当承担民事责任的，应当承担民事责任。
新闻链接
患者拒绝付费 医院申请执行
法院判决患者梁先生分期支付民航总医院医疗费共计10万余元，梁先生到期未履行判决。近日，民航总医院向北京市朝阳区法院申请强制执行。
2004年5月16日，梁先生因“从高处坠落致左足疼痛、肿胀、活动障碍2小时”到民航总医院就诊。经医院诊断为：左跟骨粉碎性骨折，右胫骨下端骨折，左足皮肤擦伤。后经过手术治疗于同年6月结算后出院。同年8月23日，梁先生因骨折后钢板外露、伤口愈合差、骨髓炎等病症再次入民航总医院治疗，并于其后先后在该院做了5次手术。2005年4月19日，梁先生转院至北京骨髓炎医院，又进行了2次手术。
2004年8月23日至2005年4月19日在民航总医院住院期间，梁先生只交纳过5000元押金。后民航总医院为梁先生垫付了北京骨髓炎医院医疗费75770元。但梁先生以民航总医院治疗存在过错导致其伤残为由至今拒绝支付医疗费共计102300元。
2006年8月，梁先生曾以医疗行为导致其患骨髓炎为由起诉民航总医院，要求赔偿。该案审理过程中，法院依法委托北京医学会进行医疗事故技术鉴定，鉴定结果为：医院在诊断和手术准备、时机及方式选择上均正确，不属于医疗事故，但跟骨骨折发生骨髓炎是不少见的并发症，医院在手术告知书中未提及，存在告知不详细的问题。
法院认为，医院在首次诊疗过程中未充分告知，此项履行瑕疵不能成为梁先生拒绝支付二次治疗医疗费的合理抗辩理由，法院判令梁先生分期支付民航总医院医疗费用10万余元。
医院涂改病历 患者依法维权
由于医院单方私自拆封、涂改病历的行为而导致医学会无法作出医疗事故鉴定，4月27日，江西省九江市浔阳区人民法院审结了这起医疗纠纷案，判决院方赔偿患者8万元。
2007年8月16日，原告小美（化名）因怀孕37周到被告某私立医院做例行产前检查，B超显示系右枕后位晚期单活胎妊娠。当日下午小美即行剖宫产术娩出一活女婴，但术后却因子宫收缩乏力而出血不止，被告采取相应措施未果后请其他医院妇科主任前来会诊，经原告亲属同意后实行了子宫次全切术。次日，原告转其他医院治疗，经诊断为失血性出血，产后出血。双方在转院前将病历进行了封存并签字，交被告方保管。
后原告申请进行医疗事故鉴定时，发现被告擅自拆封并涂改了病历。2007年11月，医学会因此原因下达了中止医疗事故技术鉴定通知书。2008年2月，原告伤情经司法鉴定中心评定为伤残7级。
在诉讼期间，经被告申请，法院委托医学会进行医疗事故鉴定。因原告对被告涂改的病历有异议，2008年7月，医学会下达了终止医疗事故技术鉴定通知书。
法院审理认为，公民享有生命健康权。原告在被告处进行手术，双方已形成医疗服务关系，现因被告违反规定修改病历资料，导致双方争议的事实无法通过鉴定结论予以认定。根据举证责任倒置的原则，被告应承担举证不能的不利后果。被告违反规定涂改病历，应当认定其具有医疗过失行为，构成医疗事故，故被告对此应负主要赔偿责任。
手术治出新病 患者状告医院
本想通过手术摘掉近视眼镜，不料手术之后却患了青光眼，王女士为此将医院告上法庭。由于王女士在一、二审中始终对病历的真伪存有异议，使得以病历所作的医疗事故技术鉴定无法进行，且又无法拿出证据证明医院伪造病历，其诉讼请求最终未能得到上海市第二中级人民法院的支持。
2005年10月18日，上海某眼科医院为王女士进行了手术。术后王女士数次到医院进行复查，在2007年3月的几次检查中，医院发现王女士出现双眼眼压高，右眼视眼缺损症状，后经诊断为“开角型青光眼”。
2007年9月，王女士向法院提起诉讼，要求眼科医院及所属投资管理公司连带赔偿医疗费、律师代理费、精神损害抚慰金等共计人民币26万余元，并保留其后续治疗费用的请求权。一审法院判决对王女士的诉讼请求不予支持。王女士向上海第二中级人民法院提起上诉。
上海二中院审理认为，就本案双方当事人之间的争议而言，必须先确定眼科医院在对王女士的诊疗过程中是否存在过错以及该过错与损害后果之间的因果关系。基于医疗行为的专业性和复杂性，这一确定过程及结论必须依赖专门鉴定部门完成。由于王女士拒不同意以现有病历进行医疗事故技术鉴定，却又对病历真实性的异议无法提供证据予以证明，因此应承担举证不能的法律后果。
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