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交通事故撞出保险话题:乙类药不全赔


748 人阅读  日期:2009-04-03 10:33:48  作者/来源:法院报


一次事故多人受伤 保险赔付引出官司

本报讯  一起交通事故造成多人受伤,损失总额超出交强险的责任赔偿限额,保险赔款在各赔偿权利人之间如何分配?受害人使用国家基本医疗保险药品目录内的乙类药品,保险公司如何赔偿?近日,江西省南昌高新技术产业开发区人民法院对一起道路交通事故人身损害赔偿纠纷作出一审判决:受害人按损失额的比例分享保险赔款;保险公司对乙类药按85%计算医疗费用数额,其他责任人承担余额部分。

法院经审理查明,2008年10月12日,候某驾驶捷达轿车与骑无牌燃油助力车的高某相撞,造成两车受损,高某和乘坐助力车的朱某受伤。候某、高某负事故同等责任,朱某不负事故责任。高某花去医疗费用2393.12元,其中乙类药957.20元,朱某医疗费用为22189.46元,其中乙类药2313.40元。

法院另查明,候某购买的捷达车挂靠于南昌某出租公司进行出租车营业,该车在保险公司投保了交强险与机动车第三者责任险。高某、朱某起诉要求保险公司、候某和出租公司赔偿。

法院审理认为,按照道路交通安全法的规定,机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的,由保险公司在机动车第三者责任强制保险责任限额范围内予以赔偿。本案保险公司在交强险责任限额范围内应赔偿高某、朱某的事故损失。该两人的医疗费用总额超出交强险规定的医疗费用赔偿限额,高某、朱某两人在交强险的赔款分配应按其医疗费用的比例予以确定。交强险、第三者险合同均约定保险事故发生后,保险公司根据国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准,在责任限额内核定人身伤亡的赔偿标准。该约定不违反法律、法规的强制性规定,合法有效。基本医疗保险标准规定参保人住院期间使用基本医疗保险药品目录内的乙类药品,个人先自付15%,再进入统筹按规定的比例自付。事故第三者非保险合同当事人,其对保险公司未赔偿的乙类药部分,依侵权法律关系可要求侵权人事故车主候某、车辆挂靠单位出租公司赔偿,候某、出租公司对事故第三者使用乙类药的必要性、合理性未提出异议,其应承担该费用的赔偿责任。

当事人说

受害人:依法赔偿损失

出租车主:自己也受损

出租公司:不承担责任

保险公司:乙类药赔80%

受害人朱某和高某诉称:2008年10月12日11时许,出租车主候某驾驶“捷达”车与高某所骑无牌燃油助力车相撞,造成两车受损,朱某、高某受伤的交通事故。该交通事故,高某和候某负同等责任。朱某住院治疗18天,住院费用为14074.46元。高某住院治疗16天,住院费用1818.12元。司法鉴定:朱某继续治疗费用7000元,自出院之日起,全休六个月。肇事的“捷达”车主为候某,挂靠于南昌出租公司,在南昌财保公司投保了机动车交通事故责任强制保险与机动车第三者责任险。交通事故发生后,候某只赔付朱某和高某医疗费1万元。

朱某起诉要求候某、南昌出租公司、南昌财保公司赔偿33927.46元;高某起诉要求候某、南昌出租公司、南昌财保公司赔偿4234.12元。

出租车主候某辩称:对朱某和高某主张的交通事故事实、责任认定、朱、高二人的受伤治疗、“捷达”车主、挂靠、保险等事实,均无异议。该次交通事故,候某为朱、高二人垫付医疗、鉴定等费用计11510元。“捷达”车受损2120元,车辆被扣留10天,营运损失6772.30元。提出反诉,要求高某赔偿4446.15元。

南昌出租公司辩称:肇事的“捷达”车挂靠我公司是事实,该车车主是候某,我公司不承担本次事故赔偿责任。

南昌财保公司辩称:肇事的“捷达”车在我公司投保了“交强险”、“商业三责险”与“不计免赔率险”。朱某的医疗费中有乙类药2313.40元,高某的医疗费中有乙类药957.20元。依保险合同约定,对乙类药,保险公司只计算80%。朱某、高某的诉讼请求过高,请求依法判决。

连线法官

交通事故中医疗费用如何赔付

交通事故发生后,受害人的医疗保险该如何支付?对此问题,审理本案的法官在接受记者采访时进行了详细解释。

法官告诉记者,《机动车交通事故责任强制保险条例》规定,保险事故发生后,保险人按照国家有关法律法规规定的赔偿范围、项目和标准以及交强险合同的约定,并根据国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准,在交强险的责任限额内核定人身伤亡的赔偿金额。

据法官介绍,保险公司将医疗费用的赔偿限于国家基本医疗保险标准,而基本医疗保险的支付范围仅限于基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准内的医疗费用。基本医疗保险规定,临床使用的药品分为医保统筹内药品与医保统筹外药品,医保统筹外药品为自费药品。医保统筹内药品又分为甲类和乙类,甲类药品可以全额报销,乙类药品需自己承担10~30%比例。不在基本医疗保险药品目录以内的药品,除急诊抢救以外均不能够报销。

法官告诉记者,联系当地的具体规定,《南昌市城镇职工基本医疗保险暂行办法》规定,参保人住院期间使用国家和江西省《基本医疗保险药品目录》内的乙类药品的,其费用个人先自付15%,再进入统筹按规定的比例自付。审判实践中,均确定该条款有效。事故第三者使用乙类药,保险公司只按一定比例计算医疗费数额;其他责任人对事故第三者使用乙类药的必要性、合理性未提出异议或异议不成立的,其他责任人承担保险不计赔的部分。

热点聚焦

交强险带来审理难题

记者在采访中发现,道路交通安全法、《机动车交通事故责任强制保险条例》的颁布实施,在给交通事故中的受害人提供基本保障的同时,也给人民法院审理道路交通事故人身损害赔偿案件带来一些新的难题。

一起事故多人受伤

人身损害如何赔偿

记者在采访中了解到,在道路交通安全法等法施行以前,保险公司不参与道路交通事故人身损害赔偿案件的诉讼。审判实践中,对一起交通事故造成多人人身伤亡、财产损失的道路交通事故人身损害赔偿案件的审理,有以下几种方式:各赔偿权利人同时起诉的,作一案受理或分别立案,合并处理也有分别立案,分别审理的;赔偿权利人未同时起诉的,一般是分别立案、分别审理。法院采取何种审理方式,一案的裁判结果一般不影响另案的裁判结果,不影响当事人的实体权益保护。

法官告诉记者,在道路交通安全法等法施行后,此类案件的审理则变得非常复杂,不同的审理方式直接导致不同的处理结果,影响当事人的实体权益保护。

由于交强险的责任限额固定,赔偿权利人的事故损失总额如果超出交强险的责任限额,就存在保险赔款在各赔偿权利人之间的合理分配。因为交强险的赔偿不以事故第三者事故责任的主、次、不负而区别承担,而第三者责任险、其他责任人的赔偿是依事故第三者事故责任的程度而区别承担。赔偿权利人在交通事故中负有事故责任,其在交强险中获得赔款的数额,就直接影响着其在第三者险、其他责任人中所能得到的赔款数额。部分赔偿权利人先行起诉,法院先行处理。后诉案件则因交强险的责任限额固定而只能依据先诉案件结果处理交强险的责任余额。一起交通事故,负相同责任的事故第三者,仅因起诉的先后,会出现不同的处理结果。受伤轻、损失小的事故第三者、仅因起诉在先,可能获得全部赔偿。受伤重、损失大的事故第三者,因治疗等客观原因起诉在后,不能获得适当赔偿。

此外,在审理中还有一些问题,需要法律作出细化和明确的规定。

如果各赔偿权利人同时起诉的,是以一案受理还是分别立案、合并审理或分别审理?

如果部分赔偿权利人起诉,因赔偿权利人在交强险的赔款份额需在核定各赔偿权利人的损失总额后才能确定,为此应告知未起诉的其他赔偿权利人应当起诉。问题相伴而来:以什么方式告知未起诉的赔偿权利人应当起诉;未起诉的赔偿权利人应在多长时间内起诉、未按指定时间起诉应负何法律后果;后诉案件与先诉案件是合并为一案审理,还是分别立案、合并审理或分别审理。

同时投保两种险种

精神损害如何赔偿

肇事车辆同时投保交强险、第三者险,交强险的责任限额不足以赔偿事故第三者损失,对事故第三者的精神损害应如何赔偿?

记者在采访中发现,在审判实践中,对此有两种完全不同的做法。

一种做法是,交强险的责任限额不足以赔偿事故第三者损失时,先赔偿丧葬费、死亡补偿费、交通费等费用,最后赔偿精神损害抚慰金。精神损害抚慰金不足以赔偿的,因第三者险不赔偿精神损害,精神损害抚慰金判由其他责任人承担。 

另一种做法,则从保护受害者、被保险人角度出发,由保险公司在交强险的责任限额内先赔偿精神损害抚慰金。

法官告诉记者,交强险与第三者险的赔偿项目并不一致,为避免司法混乱,法律应明确交强险应赔偿的项目,在第三者险中不赔偿时,保险公司应在交强险的责任限额内先行赔偿。

合同约定仲裁条款

第三者起诉怎么办

交强险合同约定仲裁条款,保险公司能否对抗事故第三者的起诉?

审判实践中,不少保险公司与投保人订立交强险合同时,约定发生纠纷由某仲裁委仲裁。事故第三者因交通事故向法院起诉保险公司赔偿时,保险公司提出管辖权异议,认为交强险合同约定有仲裁条款,事故第三者不能向法院起诉保险公司。

有观点认为,根据道路交通安全法、《机动车交通事故责任强制保险条例》的规定,事故第三者可以起诉保险公司要求赔偿。而且交强险合同的仲裁条款仅约束保险公司、被保险人,不及于合同外的事故第三者。事故第三者与保险公司之间未有仲裁协议的,保险公司即不能以交强险合同的仲裁条款对抗事故第三者的起诉。

《机动车交通事故责任强制保险条例》第三十条规定,被保险人与保险公司对赔偿有争议的,可以依法申请仲裁或者向人民法院提起诉讼。保险公司可否依据仲裁约定对抗事故第三者的起诉,该条例没有明确规定。

新闻链接

三种保险免责无效

保险合同是善意合同、诚信合同,买保险就是求一份保障,为的就是转移可能发生的风险,与保险企业均摊风险时的损失。要减少保险纠纷的发生,就要求双方当事人坚持诚实信用、公平公正原则,依法履行合同约定的义务。

当前,不少人认为保险合同晦涩难懂、故弄玄虚、存在歧义。南昌高新技术产业开发区人民法院对近期审理的涉及保险的案件进行了分析,针对保险合同中三种常见的无效形式发出呼吁,投保人要切实加强自身的投保意识。

未明确说明  免责条款无效

根据最高人民法院的司法解释精神,“明确说明”必须符合两个条件:第一,在保险单上提示投保人注意;第二,对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等,以书面形式或者口头形式向投保人或其代理人作出解释,以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。

保险公司仅凭在保险单上的特别约定和明示告知内容,不足以证明尽到了说明的义务,因此,该免责格条款不产生法律效力。

内容不合理  免责条款无效

投保人对保险业务比较陌生,有可能全然不知道免责格条款的存在,或者不了解免责条款的法律意义,如果保险人事先不作详细说明,无异于投保人被强迫接受该条款,有悖于合同自愿原则。如果条款制定人在条款中不合理、不正当地免除其应当承担的责任,则该条款无效。

形式不合理  免责条款无效

在现实生活中,往往存在格式条款形式安排不合理、不完善情形,保险人把自己所负保险责任的除外情形制定在合同免责事由的附带条款中,没有集中在一起表述,且文字字号很小,极易误导投保人。

此类条款并不能真正达到提醒投保人注意的目的,违背诚信原则,对消费者显失公平,当然无效。

法规链接

《中华人民共和国保险法》

第六十五条 保险人对责任保险的被保险人给第三者造成的损害,可以依照法律的规定或者合同的约定,直接向该第三者赔偿保险金。

责任保险的被保险人给第三者造成损害,被保险人对第三者应负的赔偿责任确定的,根据被保险人的请求,保险人应当直接向该第三者赔偿保险金。被保险人怠于请求的,第三者有权就其应获赔偿部分直接向保险人请求赔偿保险金。

责任保险的被保险人给第三者造成损害,被保险人未向该第三者赔偿的,保险人不得向被保险人赔偿保险金。

责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险。

《最高人民法院〈关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释〉》

第十七条 受害人遭受人身损害,因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入,包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费,赔偿义务人应当予以赔偿。

受害人因伤致残的,其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失,包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费,以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费,赔偿义务人也应当予以赔偿。

受害人死亡的,赔偿义务人除应当根据抢救治疗情况赔偿本条第一款规定的相关费用外,还应当赔偿丧葬费、被扶养人生活费、死亡补偿费以及受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费、住宿费和误工损失等其他合理费用。

第十九条 医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证,结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的,应当承担相应的举证责任。

医疗费的赔偿数额,按照一审法庭辩论终结前实际发生的数额确定。器官功能恢复训练所必要的康复费、适当的整容费以及其他后续治疗费,赔偿权利人可以待实际发生后另行起诉。但根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用,可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。

《机动车交通事故责任强制保险条例》

第三十一条 保险公司可以向被保险人赔偿保险金,也可以直接向受害人赔偿保险金。但是,因抢救受伤人员需要保险公司支付或者垫付抢救费用的,保险公司在接到公安机关交通管理部门通知后,经核对应当及时向医疗机构支付或者垫付抢救费用。

因抢救受伤人员需要救助基金管理机构垫付抢救费用的,救助基金管理机构在接到公安机关交通管理部门通知后,经核对应当及时向医疗机构垫付抢救费用。

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