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非医保用药,伤者自费还是保险买单


3249 人阅读  日期:2010-06-16 19:58:03  作者/来源:人民法院报


本报讯 (记者 刘晓燕 通讯员 林劲标 黄延丽)因车险条款规定对非医保用药不予赔付,广东佛山一市民因此与保险公司对簿公堂。近日,佛山市南海区人民法院对该起交通事故人身损害赔偿纠纷案件作出一审判决,判决被告中国大地财产保险股份有限公司佛山中心支公司在保险责任范围内对原告肖志华包括非医保用药在内的各项费用赔偿损失。

法院审理查明,2009年4月21日9时30分,被告吴明伟驾驶轿车行经南海大道与海六路交叉路口时,与原告肖志华发生碰撞,造成原告受伤及车辆损坏的交通事故。后交警部门作出《道路交通事故认定书》,认定被告吴明伟承担此事故的全部责任。经法医鉴定,肖志华伤情程度为十级伤残。事故发生后,原告因治疗共用去医疗费、住院伙食补助费、营养费等合计89545.63元。被告吴明伟先行垫付了医疗费用36702.2元。

肇事车辆在被告保险公司参投了责任强制保险和保险金额为30万元的第三者责任保险(包括不计免赔特约险),事故发生在保险期间内。

庭审中,双方对事故责任认定没有异议,但对原告住院期间使用的非医保用药是否属于保险赔偿范围展开了激烈论辩。

被告吴明伟辩称:原告主张的住院医疗费中包含了相当一部分不符合佛山市社会医疗保险主管部门规定的医疗报销标准的药品,属不合理用药,该部分药品的费用不应由本人赔偿,应由原告自行承担。

被告保险公司也以商业第三者险条款中有约定“非医保用药不予赔付”为由坚持按医保标准赔付医疗费。

法院经审理认为,“非医保用药不予赔付”的保险条款违反了合同法的有关“格式合同”规定,应认定为无效,遂判决两被告在交强险和商业险责任规定限额内赔付原告包括非医保用药在内的各项费用共计52843.43元。

权利义务失衡格式条款无效

连线法官

就本案中涉及的法律问题,记者采访了本案主审法官、南海区法院桂城法庭副庭长黄旭红。

记者:在您审理的交通事故损害赔偿纠纷诉讼中,对于非医保用药部分,保险公司一般持什么抗辩态度?

黄旭红:在车险诉讼中,保险公司对非医保用药通常都进行免赔抗辩。他们主要理由有两种类型:一是依照保险合同中关于“非医保用药不予赔付”的条款予以拒绝赔偿;二是主张非医保用药属于自费用药,并非治疗所必须支出的项目,故不管是在交强险和商业险责任中都不应该予以理赔。

记者:我们知道,“非医保用药不予赔付”的保险合同条款普遍出现在各保险公司的保险文本中,以往也很少有受害人对此提出异议。本案中,法院最终判决认定该条款无效的理由是什么?

黄旭红:非医保用药免赔条款是商业保险合同中比较常见的条款。在商业保险合同关系中,保险公司已根据保险限额的约定确定了承担赔偿范围的上限,其欲再通过限定伤者用药范围来减轻其责任显然有失公平。如果医疗机构因此在伤者的治疗中确需要用超出医保范围内的药品而不用,明显不利于伤者的治疗,违反以人为本、救死扶伤的理念,不利于伤者的健康权益,亦不利于交通事故纠纷的及时化解。因此,根据合同法第四十条关于“提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的,该条款无效”的规定,保险公司在商业第三者险条款中约定“非医保用药不予赔付”的格式条款应当认定为无效。

记者:那么在交强险中,保险公司提出对非医保用药免赔理由能否成立呢?

黄旭红:交强险虽然不属于商业保险范畴,但其以保障交通事故受害人迅速获得赔偿为目的,其理赔显然没有区分是否自费用药的必要。虽然伤者在某些情况下可向医生提出用药的建议,但最终治疗疾病需用何种药物是由医生根据伤者的病情而定,并非伤者及被保险人所能控制,因此保险公司仅以药物属自费用药为由拒赔难以成立。

免赔条款猫腻多 消费者需擦亮眼

新闻观察

因保险公司以格式条款排除己方责任、逃避赔偿责任引发的纠纷非常多,而事实上,保险合同中的免赔条款中存在着诸多“猫腻”,保险利益人稍不留神,合法权益就难以维护。为此,南海法院交通事故审判庭展开专项调研发现,当前保险免赔条款中暗藏“玄机”,该庭法官特别针对常见的四种情形进行了分析。

标的物转让未批改

保险公司能否免赔

2009年10月,被告吴汉驾驶奔朗公司的汽车与原告黄理所有的货车发生碰撞,造成原告财产损失29108元。而由于肇事车辆在事故发生前一个月已由原车主郑谦过户到现有车主被告奔朗公司的名下,但没有向保险公司办理批改手续。保险公司据此辩称,根据商业保险合同的约定,保险车辆所有权发生转移,未向保险公司办理批改手续的,保险公司不承担赔偿责任。

对此,法官分析认为,第一,被告保险公司的该条责任免除条款中并未明确办理批改手续的期限,本案中保险车辆过户登记日至事故发生日不足一个月,因此被告奔朗公司对于事故发生时尚未办理保险批改手续的解释合理;第二,虽然未办理相应的保险批改手续,但奔朗公司作为保险车辆的受让人,依法承继了被保险人即原车主郑谦的权利和义务;且被告保险公司并未举证证实保险车辆的转让导致危险程度显著增加并引致了本案保险事故的发生。

最终,法院对被告保险公司关于商业三者险中责任免除的抗辩理由不予采纳,保险公司仍应在商业三者险的责任范围内对本案赔偿承担连带责任。

车辆维修鉴定未同往

保险公司能不能拒赔

2009年6月,莫某驾驶原告伍彬所有的轿车与其他车辆发生碰撞,并撞向停放在路旁的一辆货车,造成三车损坏。7月3日,佛山市景顺价格鉴证有限公司对涉事三辆汽车进行价格鉴定。原告按照鉴定价格承担了扣除交强险后修车费的70%即15180.9元,但承保原告事故车辆的被告保险公司拒绝按原告上述损失金额赔偿,其理由是保险条款第二十一条约定“保险车辆因保险事故受损,应当尽量修复。修理前被保险人须会同本公司检验,确定修理项目、方式和费用。否则,本公司有权重新核定;无法重新核定的,本公司有权拒绝赔偿”,保险车辆维修前被保险人并未通知被告协商修理项目、方式和费用,且其委托鉴定的行为也未经被告同意,属单方委托行为,其鉴定结果不应成为赔偿数额确定的依据。

对此,法官告诉记者,商业险部分的事故损失金额的确定问题,原告提供的鉴定结论书由景顺公司出具,原告诉称景顺公司由顺德交警大队委托,虽没有证据证实,但根据日常生活经验,不排除原告根据交警部门的指引委托景顺公司进行鉴定。且景顺公司独立于原、被告双方,其出具的鉴定结论书比起被告单方面出具的核损单更加具有可信性。因此,以景顺公司出具的鉴定结论书作为认定损失的依据较为合理。

他人驾驶出事故

保险公司想免赔

原告某运输有限公司司机邓庆芝驾驶公司车辆与谭格坚驾驶车辆发生碰撞,并导致七车相互碰撞,造成一死一伤、七车损坏。原告应承担事故赔偿60.4万元。承保原告公司车辆的被告保险公司认为,原告雇请司机陈某在运送货物的过程中由于疲惫而允许同车司机邓庆芝代其驾驶车辆,邓庆芝并非原告聘请的司机,故以邓庆芝并非原告允许的驾驶人为由拒绝对原告的损失进行赔偿。因为根据《机动车第三者责任保险条款》第六条及《营业用汽车损失保险条款》第六条的约定:“非被保险人允许的驾驶人使用被保险机动车,不论任何原因造成的对第三者的损害赔偿责任以及被保险机动车损失,保险人均不负责赔偿。”

对此,法官分析认为,被告以“邓庆芝属非被保险人允许的驾驶人员”为由拒绝对事故造成原告的损失承担赔偿责任理由不成立。依据保险基本原理,保险人拒赔的事由为投保人的行为致使保险标的危险程度增加或损失的扩大。《机动车第三者责任保险条款》及《营业用汽车损失保险条款》确定对于非被保险人允许的驾驶人员驾驶车辆发生事故,保险人不承担赔偿责任的原因也在于,在非被保险人允许的驾驶人员驾驶车辆的情况下,保险车辆脱离投保人的控制,保险车辆风险增大,故保险人享有免赔权。本案中,假设被告提供的笔录属实,邓庆芝非原告所聘司机,只是在原告司机疲劳驾驶时代其驾驶之人,但在司机疲劳驾驶时另行委托有驾驶资格的人代为驾驶,此种行为并未使保险车辆脱离原告的控制,不会增加被告的风险或扩大其损失,故在此种情况下被告拒赔并不符合保险原理,也违反保险条款订立的本意。事实上,在保险车辆一直处于原告控制中,且原告已认可邓庆芝的驾驶行为并已向相应受损方支付赔偿款的情况下,不应对“非被保险人允许的驾驶人员”作狭义的理解,邓庆芝不属于《机动车第三者责任保险条款》及《营业用汽车损失保险条款》中的“非被保险人允许的驾驶人员”,被告不具备免赔的事由。

事故发生迟延通知

保险公司可否拒赔

原告李某驾驶在被告保险公司处投保的车辆发生致车辆前部分损伤的单方交通事故。事故三日后原告将出险事故电话通知被告保险公司,保险公司派人来察看车辆损伤情况后以律师函形式告知原告拒绝赔付。原告认为,自己迟延通知被告保险公司并不导致获得赔偿权利的丧失。被告保险公司则认为,机动车保险单中特别约定“保险事故发生后,请立即拨打报案专线报案并同时报交警处理,超过48小时无报案的,我司不予受理”。原告在保险事故发生后48小时内没有通知我司,我司有权不予受理。

法官认为,虽然本案中存在原告迟延通知的事实,但现有证据并无显示因原告迟延通知扩大了事故当时的车辆损失而造成被告赔偿责任加重,因此在保险事故已能确定及未有损失扩大的情况下,单纯原告的迟延通知,并不对被告的权利构成实质性侵害,被告仍应承担保险赔偿责任。

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