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被保险人猝死原因的证明责任


781 人阅读  日期:2010-08-19 18:09:25  作者/来源:法院报


裁判要旨

被保险人家属、保险人、受益人在被保险人猝死的死因中均负有相应的证明责任。而被保险人家属、受益人仅需要完成初步证明责任,保险人则应承担此后完全的证明责任,保险人由于自身原因,对猝死原因的证明存在过错,应当承担举证不利的后果。

案情

2009年1月22日,江西新余农村合作银行(下称合作银行)与肖继兵签订短期借款合同,肖继兵向该行借款200万元。次日,肖继兵向中国平安财产保险股份有限公司江西分公司(下称江西分公司)投保了200份借款人意外伤害保险,并约定肖继兵为被保险人,保险期间为一年,身故保险金在出险时如为借款余额内,则受益人为保险单载明的贷款人即合作银行;超出出险时借款余额部分的受益人为被保险人的法定继承人。2009年2月16日凌晨,肖继兵呼吸困难经急救无效猝死。次日,肖继兵亲属约中国平安财产保险股份有限公司新余中心支公司(下称新余支公司)工作人员到新余市公安局刑科所法医室,要求该所对肖继兵尸体进行解剖鉴定以查明死亡原因,新余支公司以该所的法医鉴定不一定有效为由称应先请示省公司。当晚,江西分公司人员来到新余,但对尸体鉴定的相关工作未作安排,以致尸体解剖鉴定未果。2月19日,肖继兵被土葬。2月27日,合作银行提出理赔申请,江西分公司以肖继兵的死亡不属于意外伤害为由,作出拒赔通知书。合作银行向新余市渝水区人民法院提起诉讼,要求江西分公司、新余支公司承担200万元的理赔义务。另查明,肖继兵尚欠借款1432477.34元未归还。

裁判

江西省新余市渝水区人民法院审理后认为,肖继兵和江西分公司之间的保险合同依法成立并生效。肖继兵的死亡虽经医院认定为猝死,但猝死仅是一种死亡的表现形式,而非真正的死亡原因。为查明死因,肖继兵家属曾在肖继兵死亡后及时通知江西分公司,该公司虽到医院对肖继兵的死亡经过进行了初步调查,但未明确答复是否同意法医鉴定,也未告知当事人应当进行鉴定及法律后果,因此,江西分公司在履行保险合同的告知义务时存在过错,最终导致肖继兵的死亡原因没有查明。在江西分公司未提供证据证实肖继兵的死亡并非意外伤害死亡的情况下,应当对肖继兵的猝死承担理赔责任。根据保险合同的约定,合作银行作为第一受益人的受益范围仅限于借款余额部分,应按截止至2009年3月16日的实际借款余额1432477.34元计算保险金;新余支公司并非保险合同当事人,与本案无直接关联,不应在本案中承担责任。

渝水区人民法院判决:江西分公司给付合作银行保险金人民币1432477.34元,驳回合作银行的其他诉讼请求。

江西分公司不服一审判决,向新余市中级人民法院提起上诉。

新余市中级人民法院经审理,于7月12日判决:驳回上诉,维持原判。

评析

一、格式条款中相关概念的理解与认定

保险合同为格式合同,由保险人即保险公司提供,其中相关的一些概念和释义由保险公司确定。本案中,保险公司对“意外伤害”进行了定义:“意外伤害”指的是“外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件”。而关于“猝死”,一般认为,其因包括病理性和非病理性两个方面。但猝死只是一种死亡表现形式,而非死亡原因。导致猝死的原因,可能是疾病,也有可能是非疾病,不能将猝死简单等同于由于疾病死亡。

本案中,保险合同虽然没有对“猝死”进行定义和释义,但对免责条款进行了约定,对“意外伤害”进行了定义,而非病理性的“猝死”并没有排斥在保险合同所定义的“意外伤害”的内涵和外延之外。保险条款中“意外伤害”的释义存在瑕疵,对非病理性猝死是否属于意外伤害未作出界定。而保险合同属于格式合同,当保险合同出现两种不同的解释时,法院应作出不利于保险公司的解释。本案中的保险人认为被保险人猝死是自身疾病引起,不属于意外伤害的抗辩理由是不成立的。

二、“猝死”死因举证责任的分配、方式及后果

保险事故发生后,在保险合同当事人之间,存在一个举证责任分配的问题。

本案争议的焦点并不是猝死是否属于意外伤害保险的责任范围,而在于猝死死因的证明责任。死者家属、受益人及保险公司均负有一定的证明责任,只有证明责任人履行了自己的相应的证明责任,就视为完成了举证的责任,反之,证明责任人没有履行自己的证明责任,就要承担举证不利的法律后果。肖继兵猝死后,其亲属及受益人在第一时间通知了保险人,已经完成了初步证明责任,下面应由保险人对肖继兵的死因进行调查和鉴定。如果肖继兵由于疾病,或免责条款列举的情况导致死亡,则保险人不负赔偿责任;反之,则保险人需承担赔偿责任。被保险人死亡后,其家属及时通知了保险人,履行了及时通知义务和初步责任。保险人接到受益人的通知后,理应积极协助、指导受益人收集和固定证据。但肖继兵家属及时通知保险人并申请了尸体解剖鉴定,保险人既未同意进行尸体解剖鉴定,亦未告知当事人相关法律后果,也没有要求和指导受益人进行尸检,更没有就死因调查采取必要的措施,导致死因没有查明。因此,保险人在证明保险事故发生的原因和性质的过程中存在过错,在最终没有证据证明或者不能排除肖继兵不是由于意外伤害死亡的情况下,应当承担举证不利的后果,即赔付保险金。

本案案号:(2010)渝民初字第00035号;(2010)余民二终字第00034号

案例编写人: 江西省新余市渝水区人民法院 陈宝亚

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