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保险合同纠纷中举证责任分配及不利解释原则的适用


733 人阅读  日期:2011-01-20 09:14:05  作者/来源:法院报


裁判要旨

保险人接到保险事故报案后,不尽到现场对保险事故作勘查、核定和定性之义务,而主张事故不属于其保险范围的,不予支持;双方采用其提供的格式条款订立的保险合同,如对合同条款有争议的,依法应当作出有利于被保险人和受益人的解释。

案情

1997年6月30日,杨世发为其子杨代荣向巧家人寿保险公司(生于1993年8月)投保了“独生子女、青少年两全保险”(下称“两全保险”),被告向原告出具了《保险证》,该保险证附有《云南省独生子女、青少年两全保险条款(试行)》(下称“《两全保险条款<试行>》”)。《保险证》载明受益人为杨世发;保险费按月交付,缴费期间为15年,每期保费50元;保险期至2012年7月1日止,为15年。被告的工作人员在该证上手写注明“意外伤害保险金额每年10000.00元”字样,并加盖业务用章。2009年1月5日,杨代荣被发现死于其就读中学平时住宿的宿舍内。被告接到报案后,未到现场对被保险人之死作相关勘查、定性,也未主张向鉴定机构申请对死者作死因等鉴定。杨代荣之死,公安机关证明为“突然死亡”,杨代荣生前就读的中学证明为“突然意外死亡”。杨世发已为杨代荣交保险费至2009年6月30日,共计7200元。后杨世发以本诉请求,即要求被告以1万元/年计算15年履行给付其因杨代荣意外伤害死亡的保险金15万元,并给付死亡退保金9954.29元,退还其预交的2009年2至6月的保险费250元,合计160204.29元。保险公司称杨代荣之死不属其保险范围,只同意作退保处理,即支付所交保险费本金及其利息计9954.29元,

杨世发诉至云南省巧家县法院。

裁判

巧家县法院经审理认为,被保险人及时向被告报案,已依法完成了出险后自己应尽的义务;被告接到报案后,依法负有对被保险人杨代荣之死作勘查、核定、定性或者向鉴定机构申请对杨代荣之死作死因鉴定的义务,但被告未尽到该义务,故被告对于被保险人杨代荣的死亡不属于“两全保险”保险范围的辩解理由,无相关事实和证据予以支持,依照“谁主张,谁举证”的原则,不予支持被告的该抗辩主张,依法应推定被保险人之死属于原告所投险种之“意外伤害而致身故”的情形。被告应依照合同约定,向原告给付死亡保险金和死亡退保金。

关于死亡保险金的计算,被告出具的《保险证》上特别手写注明“意外伤害保险金额每年10000.00元”,并在该字样上加盖业务公章,依法属于双方就保险合同作出的特别约定,被告出具的《保险证》及其所附《两全保险条款(试行)》,依法属于格式合同,依照合同法第四十一条和保险法第三十条的规定,应以被告之工作人员手写注明的“意外伤害保险金额每年10000.00元”作出对投保人杨世发有利的解释,即被告应按1万元/年向受益人杨世发支付意外死亡保险金。但计算年限应自投保之年起,算至被保险人发生保险事故时止的整数年计算为12年。原告的该项主张,符合保险法第三十三条第二款和保监发〔1999〕43号即《父母为未成年子女投保死亡人身保险金额限额的通知》的规定,予以支持。

关于原告请求给付退保金9954.29元的主张,符合双方的合同约定,予以支持。但其退还保险费的请求,因被告已将全部保险费纳入计算退保费,不再支持。

由此,判决被告给付原告因被保险人杨代荣死亡的意外伤害保险金12万元、死亡退保金9954.29元,合计129954.29元。

昭通中院经审理认为,原判认定事实清楚,适用法律正确,于2010年12月9日判决:驳回上诉,维持原判。

评析

本案涉及两个焦点问题:

首先,关于被保险人之死是否属于被告就原告所投保险的保险范围。根据“谁主张,谁举证”的原则和保险法第二十一条“投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后,应当及时通知保险人……”和第二十三条第一款:“……保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后,应当及时作出核定……”的规定,保险人在保险事故发生后对保险事故进行调查核实,是保险理赔的必由之路,也是保险理赔的关键工作环节和必尽之义务。本案中,投保人在保险事故发生后,及时向保险人报案,已依法尽到了其应尽合同和法定义务,保险人因惰于到现场对事故进行勘查、核定和定性,也未以任何形式向相关鉴定机构申请对被保险人之死作死因鉴定,而主张被保险人之死不属于原告所投保险的保险事故,该主张依法不能成立,应由其对此承担举证不能的法律后果,即应推定被保险人之死属于原告所投险种之“意外伤害而致身故”的情形。

其次,死亡保险金的计算方法。被告向投保人填发的《保险证》上特别手写注明“意外伤害保险金额每年10000.00元”,依法属于双方就保险合同做出的特别约定,其出具的《保险证》及其所附《两全保险条款(试行)》,依法属于格式合同。依照合同法第四十一条和保险法第三十条的规定,本案应对被告之工作人员手写注明的“意外伤害保险金额每年10000.00元”做出对投保人有利的解释,即被告应按1万元/年向原告支付因被保险人之死的意外死亡保险金。但计算年限应自投保之年起,算至被保险人杨代荣发生保险事故时止的整数年即12年。

本案案号:(2010)巧民初字第346号;(2010)昭中民三终字第157号

案例编写人:云南省巧家县人民法院 周国祥

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