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保险公司明知投保人患病而承保不适用免责


776 人阅读  日期:2008-8-1 11:14:51  作者/来源:


裁判要旨

保险公司在明知投保人患病等事实的情况下,仍接受投保,应视其放弃了拒绝承保权,不影响投保。发生保险事故后,保险公司就不能再以投保人患病等理由拒付保险金。

案情

1998年4月15日,马涛酒后出现咯血症状,医生诊断可能患有浸润型肺结核。马涛住院治疗14天后,X光胸透肺部病变消失,痊愈出院。1999年1月20日、1999年5月4日,马涛经中国人寿保险公司睢县支公司(以下简称睢县支公司)业务员李伟、李青惠介绍,分别投保重大疾病终身人身保险两份,保险金额3万元,马涛之妻廖英、马涛之子马锦睢、马涛之母崔孝真为受益人,合同约定被保险人死亡按保险金额三倍给付保险金。因保险金额较大,投保时保险公司对马涛进行了常规体检,体检结果马涛身体健康,符合参保条件。马涛投保时,睢县支公司业务员没有向马涛出示保险合同,保险合同生效以后,才将保险单和保险合同一并送交马涛。

2002年7月马涛被先后诊断患有肺癌和急性白血病,半年后治疗无效死亡。马涛病逝后,其妻廖英向中国人寿保险公司商丘分公司(以下简称商丘分公司)提出给付申请。商丘分公司称,睢县支公司业务员口头向马涛介绍了保险合同条款,尽了明确的说明义务。马涛投保时未如实告知以下事实:1.患有肺结核病;2.十年内曾患病住院14天;3.五年内做过X光胸透;4.有吸烟习惯;5.有喝酒习惯;6.父亲患肺癌病故。商丘分公司据此下达了拒赔通知书。

马涛之妻廖英对保险公司业务员口头向马涛介绍了保险合同条款予以否认。称虽然马涛有吸烟、喝酒习惯,其父患肺癌病故,这些内容也属于投保单中保险公司要求投保人告知的内容,但睢县支公司业务员李伟、李青惠与马涛系熟人,知晓以上情况。马涛在填写投保单时,以上内容均填写“否”,对此业务员李伟、李青惠既未纠正也未提出异议,且该保险合同经商丘分公司核保同意签发,应为有效。

因双方就保险金赔付问题协商未果,廖英、马锦睢、崔孝真遂于2003年4月12日向睢县人民法院起诉,请求法院确认保险合同有效,判令商丘分公司、睢县支公司给付保险金9万元。

裁判

睢县人民法院经审理认为,睢县支公司和商丘分公司在马涛投保时,未向马涛出示保险合同,没有尽到明确说明义务。马涛投保时,睢县支公司对马涛进行了体检,如果马涛患有肺结核病,X光胸透可以检查出来,体检结果马涛身体健康,保险公司主张马涛患有肺结核带病投保,法院不予支持。马涛投保时,不可能预见到以后患肺癌和急性白血病,不存在保险欺诈。马涛虽有未如实告知住院14天和做过X光胸透的事实,但因马涛出院时病历显示肺部病变消失痊愈出院,且参保时体检又未发现异常,其未如实告知不足以影响保险公司是否同意承保或提高保险费率。保险公司业务员明知马涛有吸烟、喝酒习惯和其父患肺癌病故的情况,马涛在投保单上填“否”时未提出异议对其纠正,仍签发保单收取保费,应视为对投保人未如实告知责任的放弃。因该保险合同和投保单上加盖的是商丘分公司印章,所以商丘分公司应是赔付保险金的主体。

睢县人民法院依照《中华人民共和国合同法》第四十四条、第六十条、《中华人民共和国保险法》第十七条第四款、第十八条、第二十四条第四款之规定,判决:一、投保人马涛与商丘分公司于1999年1月20日和1999年5月4日签订的两份重大疾病终身人身保险合同为有效合同;二、商丘分公司给付原告廖英保险金5万元,给付原告马锦睢保险金2万元,给付原告崔孝真保险金2万元;三、驳回原告廖英、马锦睢、崔孝真要求睢县支公司给付保险金的诉讼请求。

一审判决后,商丘分公司不服,向商丘市中级人民法院提出上诉。商丘中院另查明,在投保单首页上方,印有以下内容的公司提示:“您必须在此投保单上填清一切有关事实,因为您与本公司之合约将以这些事实为根据,否则所签保单无效。”商丘中院认为,马涛投保时,未如实告知曾患病住院、X光胸透、吸烟、喝酒和父亲患肺癌病故等事实,因马涛未如实告知,保险公司未对马涛进行专项体检,常规体检不能作为马涛身体无疾病的依据。根据投保单上的“公司提示”,结合本案具体情况,应认定双方所签保险合同无效,一审法院认定事实清楚,但适用法律错误,应予变更。根据《中华人民共和国合同法》第五十八条、《中华人民共和国保险法》第十七条第四款、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第(二)项之规定,判决:一、撤销睢县人民法院(2003)睢民初字第2号民事判决;二、投保人马涛与商丘分公司于1999年1月20日和1999年5月4日所签订的两份重大疾病终身人身保险合同无效;三、驳回原告廖英、马锦睢、崔孝真的其他诉讼请求。

原告廖英、马锦睢、崔孝真不服二审判决,提出申诉,申请再审,商丘市中级人民法院裁定对该案进行再审。商丘市中级人民法院再审认为,本案事实清楚,一审法院适用法律正确,二审法院改判不当,遂于2007年8月16日判决:一、撤销本院(2003)商民终字第555号民事判决;二、维持睢县人民法院(2003)睢民初字第2号民事判决。

评析

本案中,虽然投保人马涛对某些既存事实没有如实告知,但法院仍然判决保险合同有效,保险公司应承担给付保险金,主要有以下原因。

一、保险公司没有尽到明确说明义务。保险公司业务员李伟、李青惠在保险合同生效前,没有向投保人马涛出示保险合同,未向投保人明确说明不如实告知的法律后果。《中华人民共和国保险法》第十八条规定:“保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的,保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明,未明确说明的,该条款不产生效力。”保险公司业务员没有尽到明确说明义务,投保人在权力义务不明确的情况下填写保单,是引发投保人未如实告知的主要原因之一。保险公司在保险程序上存在瑕疵,应承担一定的责任。

二、投保人未如实告知的事实,不是足以影响保险公司是否同意承保或提高保险费率的重要事实。本案中投保人马涛投保的重大疾病终身保险,投保单上的告知内容有17大类,100多小项。其中第13大类第1至8小项就列举了57种疾病,第9小项又要求投保人告知10年内是否患过这57种疾病以外的所有伤病,实际上仅第13大类的告知内容就几乎囊括了人类的所有重大伤病。无边际的告知内容,使投保人填写投保单时不知所措,为保险公司拒付保险金提供了更多的口实和理由。世界上许多国家的保险公司,将告知内容界定为与保险合同有关的重要事实,我国保险法将重要事实界定为足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的事实。我国实行的是询问告知制度,保险公司怕遗漏询问内容而将之定得很宽是可以理解的,但这并不等于投保人所有未如实告知的内容都将成为保险公司拒付保险金的正当理由。吸烟、喝酒和其父亲患肺癌病故并不必然导致马涛得重大疾病,不能将此界定为与保险合同有关的重要事实。

三、保险公司弃权,不能再以投保人未如实告知免除给付责任。保险公司在明知马涛有吸烟、喝酒习惯和其父患肺癌病故的事实以后,依照法律规定,可以选择拒绝签发保险单或提高保险费率,也可以选择签发保险单和收取保险费,如果选择了后者,就等于对前者权力的抛弃,等于自认为马涛未如实告知吸烟、喝酒的习惯和其父患肺癌病故并不影响投保,故发生保险事故后,保险公司就不能再以马涛有吸烟、喝酒习惯和其父患肺癌病故的理由拒付保险金。

四、投保单首页上方的“公司提示”不能作为保险合同无效的理由。《中华人民共和国保险法》对人寿保险合同无效的规定只限三种情况:一是投保人对保险标的无保险利益;二是投保人未经保险人同意的死亡保险;三是保险公司未作明确说明的责任免除条款。该险种保险合同和《中华人民共和国保险法》还规定:在保险合同生效后,保险公司发现投保人投保时有未如实告知的事实,如果未如实告知的事实足以影响保险公司决定是否同意承担或者提高保险费率的,未发生保险事故的,保险公司有权解除保险合同,已发生保险事故的,保险公司可以拒付保险金;如果投保人未如实告知的事实,不足以影响保险公司是否决定同意承保或提高保险费率的,保险公司应当承担保险责任。可见,公司提示中要求投保人在投保单上填清“一切有关事实”,否则所签保单无效,与上述规定相抵触,是不具有法律效力的。当然这并不否认,在保险合同生效前,投保人未如实告知,保险公司可以以保单无效为由不予承保。

本案再审案号为:(2006)商民再终字第93号

案例编写人:河南省睢县人民法院   汤相彬  司连杰

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